Ultrassom para Firmeza Cutânea

Guilherme Bueno de Oliveira e Carlos Roberto Antonio Faculdade de Medicina Estadual de São José do Rio Preto – FAMERP, Rua Silva Jardim, 3114, Centro, São José do Rio Preto, SP, Brasil Hospital de Base de São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil

Resumo

O ultrassom é um método amplamente conhecido utilizado para imagiologia médica. No entanto, o ultrassom microfocado se diferencia por emitir um feixe convergente de energia em um ponto específico. Para isso, os diferentes tipos de dispositivos que utilizam energia de ultrassom direcionam o feixe para um pequeno ponto focal, onde temperaturas elevadas são suficientes para causar coagulação tecidual. A tecnologia depende exclusivamente do calor para exercer seus efeitos sobre o tecido. O objetivo é elevar a temperatura local a pelo menos 65 °C, temperatura adequada para a retração do colágeno. Ao direcionar a onda de energia focada para camadas profundas, o método causa pontos de coagulação térmica sem prejudicar os tecidos adjacentes não alvo. O resultado obtido ao tratar essa estrutura é a retração tecidual com efeito lifting não invasivo eficaz da pele do pescoço e da face, além da melhora de linhas finas e rugas. Este capítulo descreverá os conceitos básicos dessa nova tecnologia, além de explicar o procedimento e suas indicações.

Palavras-chave  UltrassomRetração cutâneaPele flácidaSMASColágeno

Introdução

A dermatologia participa da revolução no desenvolvimento de tecnologias não invasivas para retração tecidual e consequente efeito lifting. Dentre os inúmeros dispositivos e a variedade de tecnologias de energia desenvolvidas recentemente para essa finalidade, inclui-se também o ultrassom microfocado. Segundo Alam et al. (2010), os diferentes tipos de dispositivos que utilizam energia de ultrassom direcionam o feixe para um pequeno ponto focal, onde temperaturas elevadas são suficientes para causar coagulação tecidual. Assim como o ultrassom tradicional utilizado para imagiologia médica, o feixe de energia focado pode atravessar a epiderme sem causar danos, permitindo que o ponto focal alcance tecidos mais profundos, como a derme profunda, o tecido subcutâneo e o sistema muscular aponeurótico superficial (SMAS, na sigla em inglês), onde a temperatura atinge aproximadamente 65 °C e causa desnaturação proteica em questão de milissegundos.

Segundo Kim et al. (2008), é necessário fazer uma distinção entre os dois principais tipos de ultrassom focado utilizados na medicina. O ultrassom focado de alta intensidade (HIFU, na sigla em inglês) utiliza ondas de alta energia e é aplicado principalmente em procedimentos médicos em tecidos profundos, entre 1,1 cm e 1,8 cm, como na ablação de tecido adiposo para contorno corporal. Em contrapartida, o ultrassom microfocado (MFU, na sigla em inglês) utiliza ondas de energia muito menor para tratar as camadas mais superficiais da pele, entre 1,5 mm e 4,5 mm. Apesar da energia mais baixa, o MFU é capaz de estimular o aquecimento tecidual acima de 60 °C, produzindo pequenos pontos de coagulação (menores que 1 mm³) a uma profundidade de até 5 mm, alcançando a derme profunda e o SMAS sem prejudicar a epiderme sobrejacente.

Segundo Baumann e Zelickson (2016), o MFU depende apenas do calor para alcançar seus efeitos sobre o tecido. O objetivo é elevar a temperatura local a pelo menos 65 °C, patamar em que se inicia a retração do colágeno. Ao direcionar a onda de energia focada para camadas profundas, o MFU causa pontos de coagulação térmica sem prejudicar os tecidos adjacentes não alvo. Além da coagulação local, a aplicação de calor faz com que as fibras de colágeno do SMAS e da camada de gordura subcutânea se desnaturem e se contraiam. Esse processo ocorre pela quebra de ligações de hidrogênio intramoleculares, determinando o dobramento das cadeias de colágeno e uma consequente configuração mais estável, com fibras mais espessas. Além disso, ocorre formação de neocolágeno nas áreas de coagulação térmica tecidual, com produção de novas formas de colágeno viscoelástico, resultando na retração da pele flácida. O MFU tem como alvo o SMAS facial, uma estrutura em formato de leque que recobre a face e conecta os músculos faciais à derme. O resultado obtido ao tratar essa estrutura é a retração tecidual com efeito lifting não invasivo de toda a pele do pescoço e da face, além da melhora de linhas finas e rugas.

O tratamento com MFU pode ser personalizado para atender às características físicas únicas de cada paciente, com ajuste da energia e da profundidade focal da onda de ultrassom emitida. Essas opções diferem em foco e comprimento de onda, sendo possível variar a profundidade e a quantidade de energia liberada durante o tratamento para alcançar o efeito desejado na camada tecidual alvo. Os transdutores disponíveis atualmente emitem frequências de 10,0 MHz, 7,0 MHz e 4,0 MHz com profundidades focais de 1,5 mm, 3,0 mm e 4,5 mm, respectivamente. Também estão disponíveis dois transdutores de 10 MHz/1,5 mm e 7,0 MHz/3,0 mm para permitir a liberação de energia em regiões anatômicas menores, de mais difícil acesso com transdutores maiores. Em conjunto, esses transdutores podem ser utilizados combinados para alcançar a derme superficial (1,5 mm), a derme profunda (3,0 mm) ou os tecidos subcutâneos e o SMAS (4,5 mm).

Segundo Dayan et al. (2014), existem dispositivos de MFU disponíveis comercialmente que também são capazes de gerar imagens de ultrassom de alta resolução, permitindo visualizar o plano tecidual a uma profundidade de 8 mm e verificar onde a energia será aplicada. Segundo Hitchcock e Dobke (2014), cada peça de mão utiliza ultrassom de alta resolução capaz de gerar imagens nítidas da anatomia facial alvo, incluindo pele, gordura subcutânea, SMAS, músculos faciais e osso subjacente. Isso garante o tratamento na profundidade adequada e permite evitar o tratamento inadvertido de tecidos não alvo, como ossos e vasos sanguíneos de maior calibre. A imagem também permite que o operador confirme o acoplamento acústico adequado entre o transdutor e a pele antes de aplicar a energia do MFU.

Seleção de Pacientes: Indicações e Contraindicações

Segundo Oni et al. (2014), existem relativamente poucas contraindicações absolutas ao uso do MFU. Entre elas estão infecções e lesões cutâneas abertas na área de tratamento, acne cística grave ou ativa, e a presença de implantes metálicos ativos, como marca-passos ou desfibriladores, na área de tratamento. Os cuidados incluem evitar o tratamento diretamente sobre queloides e preenchedores dérmicos permanentes, além de levar em conta a presença de fatores que podem alterar ou prejudicar a cicatrização de feridas, como o tabagismo.

Embora nem todas as pessoas alcancem um benefício estético completo com o MFU, a satisfação do paciente é maior com uma seleção adequada e expectativas realistas. Segundo MacGregor e Tanzi (2013), o MFU é mais indicado para pacientes com flacidez muscular e cutânea de leve a moderada. O paciente ideal é mais jovem, com cicatrização normal, já que a resposta clínica ao tratamento com MFU depende em parte da síntese de novo colágeno e do chamado processo de cicatrização de feridas. Pacientes mais idosos ou aqueles com danos solares acentuados, com pele flácida e afrouxamento marcante das bandas platismais, podem exigir uma densidade de energia maior em uma única sessão ou mais de um tratamento para alcançar os benefícios máximos da tecnologia. Dessa forma, pacientes idosos com fotodano extenso, flacidez cutânea grave e bandas platismais muito marcadas não são bons candidatos ao tratamento com MFU, devendo ser recomendado o tratamento cirúrgico ou outras tecnologias adjuvantes.

Técnica de Aplicação

Pré-tratamento

Na prática dos autores, os pacientes geralmente recebem aplicação tópica de lidocaína 12% e ingerem paracetamol 500 mg associado à codeína 30 mg 45 minutos antes do procedimento; o diazepam 5–10 mg é administrado apenas em casos de ansiedade acentuada.

Demarcação da Área a Ser Tratada

Os dispositivos de MFU contam com protocolos de disparos padronizados de acordo com o tipo de transdutor a ser utilizado e com a região tratada. Segundo Brobst et al. (2012, 2014), esses protocolos possuem demarcação padrão e um número pré-determinado de disparos em cada região. É importante respeitar a demarcação para evitar efeitos colaterais, já que o MFU não deve ser aplicado em áreas onde existem nervos superficiais. A demarcação recomendada pela indústria é seguida com o uso de uma régua de marcação que acompanha o aparelho. Ela possui o tamanho correto para o espaçamento adequado entre as linhas de aplicação do transdutor, oferecendo maior segurança contra sobreposição de disparos de MFU na região a ser tratada. Segundo Fabi (2015), a marcação deve ser feita com lápis branco e deve obedecer aos seguintes passos:

1. Desenhe uma linha em todo o contorno mandibular e na região mentoniana;
2. desenhe uma linha sobre o arco do osso zigomático, contornando a região orbital, até alcançar a região nasal;
3. demarque as regiões de risco para a aplicação de MFU na face – desenhe uma linha no sulco nasogeniano, estendendo-a até a linha da mandíbula. Na junção dessas linhas, marque 2 cm lateralmente e 1 cm superiormente para formar um quadrado de proteção para o ramo do nervo marginal da mandíbula. Para marcar a região do nervo infraorbital como área de risco, siga os passos abaixo:
4. no terço superior da face, desenhe uma linha entre o canto lateral do olho e a linha de implantação do cabelo e, utilizando a régua acima dessa linha, desenhe uma segunda linha, criando assim um espaço de aplicação; desenhe uma linha entre a cauda da sobrancelha e a linha de implantação do cabelo e, com uma régua de aplicação no lado medial, desenhe uma segunda linha, criando assim um espaço de aplicação na região frontal;
5. na região do pescoço, palpe a eminência da cartilagem tireoideana, marque 1 cm acima e 1 cm em cada lado dela e desenhe uma área de segurança que percorra toda a região da traqueia no sentido inferior; desenhe uma segunda linha sobre a linha clavicular;
6. após definidas essas linhas, são feitas marcações na face e no pescoço, todas com o tamanho de uma régua de marcação, no sentido vertical, totalizando de duas a três áreas de aplicação na face por lado e de duas a três áreas de aplicação no pescoço por lado, além de uma área central. Cada área tem um número total de disparos definido pelos fabricantes e varia de acordo com o aparelho utilizado pelo profissional.

Na prática dos autores, a marcação é realizada após a identificação dos vetores de flacidez. Os vetores de flacidez da face e do pescoço seguem uma queda diagonal em direção mediana. Essa angulação do vetor é determinada por palpação no exame clínico, já que a flacidez do SMAS é variável entre os pacientes. A técnica de avaliação consiste em pinçar os dedos sobre uma porção da pele e aplicar tração até o ponto onde se obtém uma melhor resposta do efeito lifting. Dessa forma, demarca-se a angulação necessária para desenhar as linhas de aplicação do MFU. Todas as linhas de segurança são respeitadas, alterando-se apenas a direção das linhas de marcação, seguindo a ordem:

1. Desenhe uma linha em todo o contorno mandibular e na região mentoniana;
2. desenhe uma linha sobre o arco do osso zigomático, contornando a região orbital, até alcançar a região nasal;
3. demarque as regiões de risco para a aplicação de MFU na face – desenhe uma linha no sulco nasogeniano, estendendo-a até a linha da mandíbula. Na junção dessas linhas, marque 2 cm lateralmente e 1 cm superiormente para formar um quadrado de proteção para o ramo do nervo marginal da mandíbula. Para marcar a região do nervo infraorbital como área de risco, siga os passos abaixo:
4. no terço superior da face, desenhe uma linha entre o canto lateral do olho e a linha de implantação do cabelo e, utilizando a régua acima dessa linha, desenhe uma segunda linha, criando assim um espaço de aplicação; desenhe uma linha entre a cauda da sobrancelha e a linha de implantação do cabelo e, com uma régua de aplicação no lado medial, desenhe uma segunda linha, criando assim um espaço de aplicação na região frontal;
5. na região do pescoço, palpe a eminência da cartilagem tireoideana, marque 1 cm acima e 1 cm em cada lado dela e desenhe uma área de segurança que percorra toda a região da traqueia no sentido inferior; desenhe uma segunda linha sobre a linha clavicular;
6. após definidas essas linhas, são feitas marcações na face e no pescoço, todas com o tamanho de uma régua de marcação, em sentido diagonal oposto aos vetores de flacidez identificados pela técnica descrita acima, totalizando de três a cinco áreas de aplicação na face por lado e de quatro a seis áreas de aplicação no pescoço por lado, além de uma área central. O número total de disparos por área é definido pela resposta clínica imediata no momento do procedimento. O número total de disparos em uma área nunca excede o total liberado pela empresa, mas o total por espaço de aplicação não é igual entre eles; depende da resposta imediata da pele do paciente (Figs. 1 e 2).

Aplicação

O número de disparos com cada transdutor é previamente determinado pela empresa entre valores mínimos e máximos para cada região. Dá-se preferência à energia máxima do aparelho, que é reduzida caso a sensibilidade à dor do paciente seja baixa. O tratamento deve sempre ser iniciado com transdutores que alcançam maior profundidade, seguindo depois para os mais superficiais com os demais transdutores.

Na técnica dos autores, o número de disparos é mantido entre o mínimo e o máximo pré-determinados pela empresa. No entanto, o número final é definido clinicamente pelo resultado imediato do tratamento.

Resultados

A eficácia do tratamento com MFU é superior quando múltiplos transdutores são utilizados. Os efeitos benéficos do tratamento em dupla profundidade são avaliados pelo efeito lifting do terço médio da face, pela definição mandibular e pela redução da flacidez da pele submentoniana. O resultado final ocorre aos 90 dias após o tratamento. Uma nova sessão só pode ser realizada após esse período. A manutenção geralmente é feita entre 10 e 18 meses.

Veja os resultados com Ulthera® (Ultherapy®; Ulthera Inc.) nas Figs. 3, 4 e 5 e com AccuTyte® (Vydence®) na Fig. 6.

Efeitos Colaterais e Seu Manejo

Dor

Segundo Pak et al. (2014), o efeito colateral mais comumente relatado associado ao MFU é o desconforto doloroso durante a sessão de tratamento. Na literatura, os estudos não relatam dor significativa. Segundo Kakar et al. (2014), as sugestões para minimizar o desconforto durante o tratamento incluem pré-tratamento com paracetamol oral, anti-inflamatório não esteroidal ou analgésico narcótico, anestésicos tópicos com lidocaína ao utilizar o transdutor de 1,5 mm, e aplicação da maior quantidade de energia possível de acordo com a tolerância do paciente. Na prática dos autores, os pacientes geralmente recebem aplicação tópica de lidocaína 12% e ingerem paracetamol 500 mg associado à codeína 30 mg 45 minutos antes do procedimento. O diazepam 5–10 mg é administrado apenas em casos de ansiedade acentuada.

Eritema Transitório

O segundo efeito colateral mais comumente relatado é a combinação de eritema transitório e edema (Fig. 7a–c). Esse quadro costuma ser passageiro, resolvendo na maioria dos casos em até 3 horas após a sessão. Ocorre devido ao aquecimento regional com estímulo da reação inflamatória e vasodilatação. Os pacientes geralmente não se queixam do sintoma; no entanto, podem ser aplicadas compressas frias para acelerar a melhora dos sintomas.

Efeitos Colaterais Menos Comuns

Efeitos colaterais ocasionais incluem hiperpigmentação pós-inflamatória 1 mês após o tratamento, fraqueza muscular e dormência local transitória, escoriações cutâneas lineares estriadas ou formação de pápulas. As pápulas parecem ocorrer devido a uma técnica não ideal e estão mais frequentemente associadas ao uso dos transdutores de 3 mm e 1,5 mm.

Os efeitos mais graves relatados na literatura são a paralisia facial. Os casos relatados ocorreram em pacientes com modificação da anatomia facial por lifting cirúrgico prévio ou por aplicação em áreas reconhecidamente não seguras.

Mensagens Principais

• O ultrassom microfocado (MFU) tem como alvo o SMAS facial, uma estrutura em formato de leque que recobre a face e conecta os músculos faciais à derme.
• O MFU utiliza transdutores acústicos especiais que direcionam a energia do ultrassom para um pequeno ponto focal, onde as temperaturas elevadas são capazes de causar coagulação tecidual.
• O tratamento com MFU deve ser personalizado para atender às características físicas únicas de cada paciente, com ajuste da energia e da profundidade focal da onda de ultrassom emitida. Essas opções diferem em foco e comprimento de onda, permitindo variar a profundidade e a quantidade de energia fornecida durante o tratamento.
• O MFU é mais indicado para pacientes com flacidez muscular e cutânea de leve a moderada. A satisfação do paciente é maior com uma seleção adequada de pacientes e expectativas realistas.
• Pacientes idosos com fotodano extenso, flacidez cutânea grave e bandas platismais muito marcadas não são bons candidatos ao tratamento com MFU, devendo ser recomendado o tratamento cirúrgico ou outras tecnologias adjuvantes.

Referências