Criolipólise para Escultura Corporal

Roberta Bibas, Alexandra Cariello Mesquita, Diego Cerqueira Alexandre e Maria Claudia Almeida Issa Sociedade Brasileira de Dermatologia, Rio de Janeiro, Brasil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil Departamento de Medicina Clínica – Dermatologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil

Resumo

A criolipólise é uma técnica não cirúrgica para redução de gordura localizada e um procedimento promissor para redução de gordura não cirúrgica e contorno corporal. Apresenta uma alternativa convincente à lipoaspiração ou a quaisquer outros métodos invasivos. Este procedimento parece ser seguro a curto prazo, com efeitos adversos limitados, e proporciona redução significativa de gordura quando utilizado em adiposidades localizadas.

Palavras-chave  CriolipóliseRedução de gordura não cirúrgicaContorno corporalLipóliseLipoaspiração

Introdução

O contorno corporal é o procedimento cirúrgico estético mais comum realizado nos Estados Unidos. Dados da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Estética indicam que o aumento de mama não é mais o procedimento cirúrgico mais popular. A lipoaspiração substituiu o aumento de mama em 2013, com 363.912 procedimentos (Ingargiola et al. 2015).

Embora a lipoaspiração constitua uma terapia eficaz para a remoção do excesso de tecido adiposo, continua sendo um procedimento invasivo e apresenta os riscos inerentes associados à cirurgia. Atualmente, novas modalidades têm sido descritas para abordar o contorno corporal por uma perspectiva menos invasiva. Essas modalidades destroem seletivamente as células adiposas ao direcionar propriedades físicas que as diferenciam das células epidérmicas e dérmicas sobrejacentes. Dispositivos que utilizam ultrassom de alta frequência, energia de radiofrequência e luz laser têm potencial para melhorar a eficiência, minimizar consequências adversas e encurtar o tempo de recuperação pós-operatória. A destruição térmica, destruição cavitacional ou criação de um poro temporário na membrana celular do adipócito reduz o número de adipócitos, o que resulta em redução mensurável de gordura (Ingargiola et al. 2015; Manstein et al. 2008; Zelickson et al. 2009; Ferraro et al. 2012; Sasaki et al. 2014).

A criolipólise é a destruição não invasiva e seletiva do tecido adiposo por resfriamento controlado. A metodologia baseou-se na observação de que células ricas em lipídios são mais suscetíveis à criolesão do que as células vizinhas ricas em água, como as da derme e epiderme sobrejacentes. O dispositivo consiste em um aplicador em forma de copo que puxa um rolo de pele e tecido adiposo subcutâneo entre duas placas de resfriamento. A temperatura do rolo de tecido deve diminuir para cerca de 0 °C, o que normalmente leva 1 hora. A cristalização dos lipídios citoplasmáticos dos adipócitos inicia uma cascata de eventos caracterizada por apoptose de adipócitos, paniculite e eventual perda de adipócitos. Clinicamente, isso se expressa por uma diminuição efetiva na espessura da camada de gordura. Em 2008, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos aprovou inicialmente a criolipólise para a redução não invasiva de adiposidade focal dos flancos e, posteriormente, para o abdômen em 2011. Efeitos colaterais comuns do tratamento podem ocorrer, por exemplo eritema temporário, edema e dor leve. Ocasionalmente, a dor pós-tratamento pode durar dias após o procedimento (Jalian et al. 2014).

Gordura Localizada

A obesidade é comumente definida como um alto acúmulo de gordura corporal devido a um desequilíbrio entre calorias recebidas e calorias queimadas. Nos últimos 20 anos, a obesidade se tornou um distúrbio nutricional altamente comum e o principal fator de risco para doenças crônicas não infecciosas em todo o mundo. A prevenção e o manejo da obesidade são altamente complicados porque não existe uma solução clara e fácil. Uma grande proporção de indivíduos obesos precisa de ajuda com o controle de peso.

Para prevenir e tratar a obesidade, existem atualmente diferentes tipos de sistemas de emagrecimento e beleza de intervenção não invasiva, como radiofrequência e criolipólise; intervenções cirúrgicas como lipoaspiração e lipólise a laser (capítulo “Ultrassom para Lipólise”, neste volume); e métodos preventivos como mudança de estilo de vida e dieta. A eficácia, segurança e custo-efetividade de intervenções não invasivas e invasivas para tratar a obesidade ainda não estão claras.

Recentemente, novas tecnologias envolvendo técnicas não invasivas baseadas em energia foram desenvolvidas, sinalizando uma potencial mudança de paradigma nas práticas de redução de gordura e contorno corporal. O principal objetivo dessas terapias modernas inclui a redução da massa tecidual, com um possível desfecho de contorno corporal não invasivo (Manstein et al. 2008; Ferraro et al. 2012).

Mecanismo de Ação da Criolipólise

Em 1970, Epstein e Oren criaram o termo paniculite por picolé após descrever a presença de um nódulo eritematoso endurecido seguido de necrose de gordura de curto prazo na bochecha de uma criança que estava chupando um picolé. Embora a paniculite induzida pelo frio tenha sido descrita pela primeira vez em crianças, também foi observada em pacientes adultos. Essas observações levaram ao conceito de que células ricas em lipídios são mais suscetíveis à lesão por frio do que as células vizinhas ricas em água (Ingargiola et al. 2015; Manstein et al. 2008; Beacham et al. 1980; Epstein e Oren 1970).

Em 2007, Manstein introduziu um novo método não invasivo, denominado criolipólise, para redução de gordura com uma técnica de congelamento. Esta técnica é realizada utilizando um aplicador na área alvo, ajustado a uma temperatura de resfriamento específica, por um período de tempo pré-definido. Isso atinge os adipócitos enquanto poupa a pele, nervos, vasos e músculos (Manstein et al. 2008).

A criolipólise danifica as células de gordura exclusivamente por meio de um resfriamento programado da pele. O tratamento recebeu aprovação do FDA para redução de gordura dos flancos em 2010, do abdômen em 2012 e das coxas em 2014. Estudos também demonstraram segurança e eficácia para o tratamento de gordura indesejada nas costas, braços e tórax (Zelickson et al. 2009; Stevens et al. 2013; Munavalli 2013).

Esta técnica baseia-se no conceito de que as células de gordura são mais sensíveis a baixas temperaturas do que o tecido circundante. A exposição ao frio pode induzir dano seletivo ao tecido subcutâneo por meio da indução de paniculite, resultando na redução da camada de gordura superficial. Esse dano desencadeia a morte dos adipócitos, que são subsequentemente engolfados e digeridos por macrófagos.

Os adipócitos sofrem apoptose e necrose após exposição a temperaturas frias (Manstein et al. 2008; Zelickson et al. 2009; Ferraro et al. 2012; Beacham et al. 1980; Nelson et al. 2009; Boey e Wasilenchuk 2014). O dano inicial aos adipócitos é observado histologicamente no dia 2 e aumenta ao longo do mês seguinte. Aos 14–30 dias após o tratamento, macrófagos e outros fagócitos cercam, envolvem e digerem as células lipídicas como parte da resposta natural do corpo à lesão. Quatro semanas após o tratamento, a inflamação diminui e o volume dos adipócitos é reduzido. Dois a 3 meses após o procedimento, os septos interlobulares estão distintamente espessados e o processo inflamatório diminui ainda mais. A essa altura, o volume de gordura na área tratada está aparentemente reduzido e os septos representam a maior parte do volume tecidual (Nelson et al. 2009).

Embora seu mecanismo não seja completamente compreendido, acredita-se que a sucção a vácuo com extração de calor regulada interrompe o fluxo sanguíneo e induz a cristalização lipídica das células alvo. Além disso, essa lesão isquêmica por frio pode promover dano celular no tecido adiposo por meio de edema celular, atividade reduzida da Na-K-ATPase, trifosfato de adenosina reduzido, níveis elevados de ácido lático e liberação de radicais livres mitocondriais. Outro mecanismo descrito propõe que a cristalização lipídica inicial e a lesão isquêmica por frio são ainda mais agravadas pela lesão de isquemia–reperfusão, causando geração de espécies reativas de oxigênio, elevação dos níveis de cálcio citosólico e ativação de vias apoptóticas. Finalmente, a cristalização lipídica e a lesão isquêmica por frio das células de gordura alvo induzem apoptose e uma resposta inflamatória pronunciada, resultando em sua eventual remoção do local do tratamento nas semanas seguintes (Ingargiola et al. 2015; Manstein et al. 2008; Zelickson et al. 2009; Sasaki et al. 2014; Pinto et al. 2012; Pinto et al. 2013).

Estudos histológicos mostram que os macrófagos são os principais responsáveis pela limpeza das células danificadas e detritos. A criolipólise pode elevar os níveis de lipídios sanguíneos e enzimas hepáticas devido à remoção interna de adipócitos, o que pode trazer risco adicional ao paciente, particularmente para parâmetros cardiovasculares. No entanto, vários estudos demonstraram que os níveis sanguíneos de colesterol, triglicerídeos, lipoproteína de baixa densidade, lipoproteína de alta densidade, transaminases aspartato/alanina, bilirrubina total, albumina e glicose permaneceram inalterados durante e após este procedimento (Ingargiola et al. 2015; Ferraro et al. 2012; Riopelle e Kovach 2009; Coleman et al. 2009; Klein et al. 2009).

Como a criolipólise é uma tecnologia relativamente recente, alguns pontos ainda precisam ser considerados e investigados, incluindo qual tipo de paciente se beneficiaria mais com este procedimento. Estudos sugeriram que os resultados foram mais visíveis em pacientes com tecido adiposo localizado discreto e celulite (Ingargiola et al. 2015; Ferraro et al. 2012).

Áreas de tratamento comuns incluem abdômen, rolos do sutiã, rolos lombares, rolos de quadril/flancos, parte interna das coxas, joelho medial, áreas peritrocantéricas, braços e tornozelo. A duração do acompanhamento geralmente varia de 2 a 6 meses. Um estudo apresentou dois pacientes aos 2 e 5 anos após o tratamento, enfatizando a redução persistente do tecido adiposo nesses momentos ao comparar fotografias pré e pós-tratamento (Bernstein 2013) (Figs. 1, 2, 3, 4 e 5).

Embora uma redução de gordura em todas as áreas examinadas tenha sido observada, ainda se desconhece quais áreas são as mais suscetíveis à criolipólise. Vários fatores podem contribuir para a redução de gordura observada após este procedimento, por exemplo a vascularização, citoarquitetura local e atividade metabólica dos depósitos de gordura específicos (Ingargiola et al. 2015).

Um tratamento subsequente leva a uma redução adicional de gordura; no entanto, a extensão da melhora não foi tão expressiva quanto na primeira sessão. Porém, um estudo demonstrou que um segundo tratamento potencializou a redução da camada de gordura na região do abdômen, mas não nos pneuzinhos. O efeito diminuído da segunda sessão pode ser explicado pelo fato de a gordura exposta à segunda extração de calor estar mais próxima da camada muscular. O suprimento vascular para a camada muscular pode contribuir para a ineficiência da extração de calor, que não atinge a temperatura ideal pré-ajustada de 4 °C. Outra hipótese é que os adipócitos que sobreviveram ao primeiro tratamento têm maior tolerância ao frio (Ingargiola et al. 2015; Munavalli 2013; Boey e Wasilenchuk 2014; Pinto et al. 2012).

Além do tratamento subsequente, a massagem pós-tratamento também foi avaliada para explicar por que esta técnica aumenta a eficácia de um único tratamento de criolipólise. Uma hipótese para a eficácia potencialmente melhorada com a massagem manual pós-tratamento é um mecanismo adicional de dano ao tecido adiposo alvo imediatamente após o resfriamento, talvez por lesão de reperfusão tecidual. A análise histológica não revelou evidências de necrose ou fibrose resultantes da massagem, demonstrando assim que a massagem manual pós-tratamento é um método seguro e eficaz para reduzir ainda mais a camada de gordura após a criolipólise, com excelentes resultados (Ingargiola et al. 2015; Sasaki et al. 2014; Boey e Wasilenchuk 2014).

Efeitos Adversos

Uma das principais vantagens da criolipólise é o baixo perfil de efeitos adversos, especialmente quando comparada a procedimentos mais invasivos. Apenas efeitos colaterais leves e de curto prazo, como eritema, equimoses, alterações na sensação, hipersensibilidade e hiposensibilidade, e dor, foram relatados na literatura. Esses efeitos podem ser explicados principalmente pela força do vácuo e pela temperatura em que o tecido é mantido por longos períodos e não representam ameaça aos pacientes (Ingargiola et al. 2015; Ferraro et al. 2012; Avram e Harry 2009).

Os pacientes geralmente observam uma cor vermelha no local tratado, que desaparece em algumas horas. Em alguns casos, podem surgir hematomas, que podem durar uma semana. Uma sensação de dormência pode ocorrer em algumas das áreas tratadas. A diminuição da sensibilidade nervosa leva de 1–6 semanas (média de 3,6 semanas), mas desaparece completamente após 2 meses. Este quadro de sensibilidade reduzida é autolimitado e não precisa de nenhuma intervenção. Não foram descritas ulcerações persistentes, cicatrizes, parestesias, hematomas, bolhas, sangramento, hiperpigmentação ou hipopigmentação, ou infecções. Inchaço e hematomas na área foram observados em extensão ligeiramente menor que o eritema, mas acredita-se que sejam decorrentes dos mesmos processos. Essas complicações também desapareceram logo em seguida (Ferraro et al. 2012; Nelson et al. 2009).

Em um estudo, a dor durante o procedimento foi geralmente inexistente a tolerável em 96% das vezes. Alguns estudos não mostraram alterações de longo prazo nas fibras nervosas por meio de biópsia nervosa realizada aos 3 meses de tratamento, concluindo que a temperatura e a duração da criolipólise não têm efeito permanente no tecido nervoso periférico. Efeitos colaterais raros que foram descritos incluem reação vasovagal e hiperplasia adiposa paradoxa. Jalian et al. estimaram uma incidência de 0,0051 por cento, ou aproximadamente um em 20.000, para hiperplasia adiposa paradoxa (Ingargiola et al. 2015; Jalian et al. 2014).

Desfechos histológicos foram avaliados em um punhado de estudos. Nenhuma evidência de fibrose foi observada. A maioria dos estudos demonstra uma resposta inflamatória em diferentes estágios após a criolipólise, com infiltrados de células inflamatórias com pico aos 30 dias (Coleman et al. 2009).

As contraindicações à criolipólise incluem condições induzidas pelo frio, como crioglobulinemia, urticária ao frio e hemoglobinúria paroxística ao frio. A criolipólise não deve ser realizada em áreas de tratamento com varizes graves, dermatite ou outras lesões cutâneas (Ingargiola et al. 2015; Avram e Harry 2009).

Procedimento e Experiência dos Autores

Em nossa experiência, o tratamento com criolipólise não requer preparo ou restrição prévia ao procedimento. O paciente não deve estar em jejum e não é necessário interromper medicamentos de uso regular. Aconselhamos o paciente a trazer biquíni ou sunga para usar durante a sessão de criolipólise.

Primeiramente, realizamos uma avaliação corporal da área a ser tratada, que inclui documentação fotográfica, medição da área tratada e percentual de gordura obtido com adipômetro.

O termo de consentimento, entregue a todos os pacientes, esclarece o mecanismo de ação, resultado esperado, contraindicações e efeitos adversos.

De acordo com o tratamento, marcamos a área a ser tratada, nas posições adequadas para melhores resultados estéticos (por exemplo, técnica de diamante no abdômen).

Quando a posição do paciente é adequada para o acoplamento e confortável para permanecer durante o tempo de tratamento, aplicamos a manta protetora com gel, específica do dispositivo, e então acoplamos a ponta para iniciar a sucção.

Durante os primeiros 10 minutos, há desconforto doloroso, que cessa devido à analgesia obtida pelo congelamento da área. O processo de congelamento de uma ponta leva cerca de 1 hora, variando conforme o tipo de ponta e/ou fabricante.

Após finalizar o ciclo de tratamento, desacoplamos a ponta e observamos a formação de uma “massa” congelada com o formato da ponta (Fig. 6). A pele da área tratada deve estar vermelha, ligeiramente inchada, mas intacta. Erosões, bolhas ou outras lesões não são esperadas após o procedimento. Devemos então iniciar a massagem manual com movimentos suaves com o objetivo de aquecer a área tratada.

Em relação aos efeitos adversos, comumente observamos dor transitória, eritema e edema. Equimoses e nódulos podem ocorrer. Em nossa experiência, o maior desconforto é durante o tratamento do abdômen. A dor é manejada com gabapentina oral, que pode ser oferecida logo após o procedimento e mantida por 2 semanas, se necessário. O edema não deve ser drenado. A equimose pode durar 2–3 semanas e se resolve sozinha, mas se os pacientes solicitarem tratamento, alguns cremes contendo cumarina e heparina ou vitamina K podem ser aplicados até a resolução completa.

Não há restrição de atividade física no pós-tratamento. Além disso, não costumamos indicar massagens como parte do programa de tratamento. O paciente é avaliado aos 2 meses e, se necessário, repetimos o tratamento visando maior perda de gordura local.

Conclusão

A criolipólise está se tornando uma das alternativas mais populares à lipoaspiração para redução local de tecido adiposo. Devido à sua facilidade de uso e efeitos adversos limitados, este procedimento também está se tornando a principal tecnologia entre as técnicas não invasivas. Como a criolipólise é um procedimento consideravelmente novo, os protocolos de tratamento ainda precisam ser aprimorados para maximizar os resultados.

Em comparação com os efeitos colaterais dos procedimentos cirúrgicos estéticos tradicionais, a criolipólise representa uma ameaça menor aos pacientes, com uma incidência muito baixa de complicações. Alguns estudos compararam medições por compasso adipométrico, ultrassom, imagem tridimensional e fita métrica manual na criolipólise. Embora nenhum estudo isolado tenha comparado todas essas modalidades, os dados disponíveis sugerem que essas técnicas apresentam boa correlação entre si.

A criolipólise foi descrita pela primeira vez em 2007 e, embora sua popularidade tenha aumentado drasticamente, a literatura disponível permanece limitada. Existe uma variabilidade enorme no desenho dos estudos, máquinas utilizadas e medidas de desfecho. Devido a essa falta de uniformidade, comparar a magnitude do efeito se torna desafiador, e o valor de uma meta-análise dos dados disponíveis é limitado.

Mensagens Principais

• O contorno corporal permanece entre os procedimentos cirúrgicos estéticos mais comuns realizados nos Estados Unidos.
• A criolipólise é uma técnica não cirúrgica promissora para redução de gordura localizada e contorno corporal.
• A criolipólise está se tornando uma das alternativas mais populares à lipoaspiração para redução pontual de tecido adiposo.
• A criolipólise consiste em dano seletivo às células de gordura induzido por um resfriamento programado da pele.
• Efeitos colaterais raros, incluindo reação vasovagal e hiperplasia adiposa paradoxa, foram descritos.

Referências