Lasers Q-Switched para Melasma, Olheiras e Fotorejuvenescimento
Juliana Neiva, Lilian Mathias Delorenze e Maria Claudia Almeida Issa Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e Academia Americana de Dermatologia (AAD), Rio de Janeiro, Brasil Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense – Niterói, RJ, Brasil Departamento de Medicina Clínica – Dermatologia, Universidade Federal Fluminense, Praia de Icaraí 139, 702, Niterói, RJ, Brasil
Resumo
O melasma é um distúrbio de hiperpigmentação comum e persistente que afeta uma parcela significativa da população, afetando principalmente mulheres. Frequentemente, é um distúrbio terapeuticamente desafiador. Terapias físicas como peelings químicos, dermoabrasão, lasers e luz intensa pulsada também têm sido utilizadas com graus variados de sucesso e efeitos colaterais. As olheiras, também conhecidas como hiperpigmentação periorbital, são uma condição comum que ocorre em ambos os sexos, com frequência crescente no sexo feminino. Os tratamentos estéticos incluem microdermoabrasão, peelings químicos, lasers, radiofrequência, preenchedores injetáveis, cirurgia, transferência de gordura e produtos tópicos clareadores. Os sinais clínicos do fotoenvelhecimento incluem textura cutânea áspera, pigmentação irregular e flacidez do tônus da pele, além do aparecimento de linhas finas e rugas. Diversas modalidades de tratamento têm sido utilizadas para melhorar a rugosidade e a flacidez da pele, incluindo peeling químico, preenchedor de tecidos moles, ablação a laser e cirurgia de lifting facial. Os lasers revolucionaram o tratamento de muitas condições dermatológicas. Diferentes tipos de lasers podem ser indicados para distúrbios pigmentares. Recentemente, os lasers Q-switched surgiram como uma aplicação bem-sucedida no melasma, olheiras e fotorejuvenescimento devido à sua baixa fluência, pulso curto e comprimento de onda específico.
Palavras-chave LasersLaser Q-switchedMelasmaOlheirasFotorejuvenescimento
Introdução
Os lasers (amplificação da luz por emissão estimulada de radiação) são fontes de luz coerente monocromática de alta intensidade que podem ser utilizados para o tratamento de diversas condições dermatológicas, dependendo do comprimento de onda, das características do pulso e da fluência do laser utilizado, bem como da natureza da condição a ser tratada (Arora et al. 2012).
Os lasers Q-switched (QS) merecem atenção especial devido à sua aplicação crescente recente no tratamento do melasma, olheiras e fotorejuvenescimento.
Lasers Q-Switched
Os lasers demonstraram eficácia significativa no tratamento de distúrbios hiperpigmentados ao destruir seletivamente as células pigmentares com pulso curto e baixa fluência. A eficácia do tratamento a laser para lesões pigmentadas baseia-se na teoria da fototermólise seletiva introduzida por Anderson e Parrish, que estabelece que, quando uma energia de comprimento de onda específico é aplicada por um período de tempo menor que o tempo de relaxamento térmico (TRT) do cromóforo alvo (Arora et al. 2012; Anderson et al. 1989; Anderson e Parrish 1983; Jang et al. 2011), o calor e a lesão ficam restritos ao alvo, com menos danos ao tecido circundante (Anderson e Parrish 1983; Jang et al. 2011).
O tempo de relaxamento térmico de um melanossomo com diâmetro de 1 μm varia de 50 a 100 ns (Polder et al. 2011). Portanto, um laser deve emitir um comprimento de onda específico e bem absorvido pelo cromóforo específico a ser tratado.
Uma janela seletiva para direcionar a melanina situa-se entre 630 e 1.100 nm, onde há boa penetração cutânea e absorção preferencial da melanina em relação à oxihemoglobina (Stratigos et al. 2000). A absorção da melanina diminui com o aumento do comprimento de onda, mas um comprimento de onda mais longo permite uma penetração mais profunda na pele. Comprimentos de onda mais curtos (<600 nm) danificam as células pigmentares com fluências de energia mais baixas, enquanto comprimentos de onda mais longos (>600 nm) penetram mais profundamente, mas necessitam de mais energia para causar danos aos melanossomos (Arora et al. 2012). Além do comprimento de onda, a especificidade pigmentar dos lasers também depende da largura do pulso (Chan et al. 2010).
Esses lasers provocam uma ruptura mecânica fotoacústica da melanina causada pela rápida expansão térmica do tecido (Arora et al. 2012).
Laser QS Nd:YAG
O laser de granada de ítrio e alumínio dopado com neodímio Q-switched de 1.064 nm (QS Nd:YAG de 1.064 nm) é amplamente utilizado na dermatologia estética a laser (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010) para lesões pigmentares e vasculares, remoção de tatuagens e pelos indesejados (Chan et al. 2010).
Com um comprimento de onda de 1.064 nm, esses dispositivos permitem uma penetração de energia muito mais profunda e absorção mínima de melanina em comparação com o laser ruby QS ou o laser alexandrita QS. O laser QS Nd:YAG utiliza uma peça de mão colimada para fornecer uma potência de pico elevada em durações de pulso muito curtas (≤20 ns), maximizando a fototermólise seletiva dos melanossomos cutâneos (Friedmann e Goldman 2015).
O QS Nd:YAG de 1.064 nm é bem absorvido pela melanina e, por ter um comprimento de onda mais longo, causa danos mínimos à epiderme e não é absorvido pela hemoglobina. A penetração mais profunda na pele também é útil para direcionar a melanina dérmica. O laser QS Nd:YAG em baixa dose induz lesão subletal aos melanossomos, causando fragmentação e ruptura de grânulos de melanina no citoplasma (Arora et al. 2012; Anderson e Parrish 1983; Lee 2003). Esse efeito é altamente seletivo para os melanossomos, pois esse comprimento de onda é bem absorvido pela melanina em relação a outras estruturas. Há também danos subcelulares no plexo vascular dérmico superior, que é um dos fatores patogênicos do melasma (Kim et al. 2007). A lesão subliminar no derma circundante estimula a formação de colágeno, resultando em pele mais clara e firme (Schmults et al. 2004).
Laser QS Ruby
O laser ruby Q-switched (QSRL) foi o primeiro laser relatado como altamente eficaz para o tratamento de lesões pigmentadas epidérmicas benignas (Park et al. 2008; Taylor e Anderson 1993; Nelson e Applebaum 1992).
O comprimento de onda de 694 nm dos QSRL é moderadamente absorvido pela melanina, mas pouco absorvido por cromóforos concorrentes, como a hemoglobina (Friedmann e Goldman 2015; Taylor e Anderson 1993). A aplicação rápida de energia de alta intensidade nesse comprimento de onda rompe os melanossomos dentro de queratinócitos, melanócitos e melanófagos, tornando-os ideais para lesões pigmentadas epidérmicas e dérmicas superficiais nos tipos de pele de Fitzpatrick I–II (Friedmann e Goldman 2015; Kopera et al. 1997).
Laser QS Alexandrita
O comprimento de onda de 755 nm de penetração mais profunda do laser alexandrita Q-switched (QSAL) tem um coeficiente de absorção mais baixo para a melanina e é emitido em uma duração de pulso mais longa (50–70 ns) que a do QSRL, o que pode servir para diminuir eventos adversos (por exemplo, hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI)) em pacientes de pele escura como resultado de um aquecimento mais suave dos melanossomos. Os tratamentos com QSAL em tipos de pele de Fitzpatrick IV ou inferiores são tipicamente realizados com tamanhos de ponto de 3 a 5 mm e 4–8 J/cm2. Fluências mais baixas podem levar a eficácia igual com diminuição da HPI (Friedmann e Goldman 2015; Wang e Chen 2012).
Um novo QSAL com energia fornecida em picossegundos (tão baixa quanto 550 ps) pode produzir maior estresse tensil nos melanossomos do que durações de pulso em nanossegundos, aprimorando sua destruição fotomecânica e fototérmica. O aquecimento colateral do tecido e os eventos adversos associados são minimizados devido às fluências mais baixas necessárias (Friedmann e Goldman 2015; Dover et al. 2012). Como resultado, potencialmente todos os tipos de pele podem ser tratados com esse dispositivo. São preferidos tamanho de ponto de 3–5 mm e fluência fixa de 1,5–2,83 J/cm2 (Friedmann e Goldman 2015).
Procedimento Pré-Tratamento
Histórico de queloides, condições que possam prejudicar a cicatrização de feridas, uso recente de retinoides orais, gravidez, amamentação, fotossensibilidade e/ou anormalidades localizadas na área de tratamento (infecções ativas, lesões malignas, cicatrizes ou queimaduras) devem ser descartados antes de realizar qualquer procedimento. A terapia antiviral profilática para o vírus herpes simplex não é realizada rotineiramente antes dos lasers QS (Friedmann e Goldman 2015). Produtos de despigmentação tópicos podem ser utilizados pré e pós-tratamento (Arora et al. 2012).
Todos os pacientes devem ter fotografias e consentimento informado por escrito obtidos na chegada (Arora et al. 2012; Friedmann e Goldman 2015). Antes do tratamento, a área a ser tratada deve ser lavada com um limpador neutro para remover maquiagem ou outras impurezas. A anestesia tópica geralmente é desnecessária devido à área de tratamento limitada, e o procedimento costuma ser tolerável (Friedmann e Goldman 2015).
O tratamento a laser QS da pele da pálpebra inferior dentro das bordas da margem orbitária óssea requer protetores oculares metálicos intraoculares (Arora et al. 2012).
Melasma e Laser Q-Switched
O melasma é um distúrbio de hiperpigmentação comum e persistente que afeta uma parcela significativa da população, afetando principalmente mulheres (Werlinger et al. 2007; Park et al. 2011), sendo mais comum em pessoas negras, latinas e asiáticas (Kauvar 2012). Os pacientes relatam que a condição tem um efeito marcadamente prejudicial em sua qualidade de vida (Park et al. 2011; Balkrishnan et al. 2003; Dominguez et al. 2006).
O melasma se apresenta como máculas e manchas hiperpigmentadas simétricas no rosto, geralmente nas bochechas, ponte do nariz, testa, queixo e lábio superior (Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Grimes 1995; Gupta et al. 2006; Zhou et al. 2011). Tipicamente afeta mais mulheres em idade reprodutiva com tipo de Fitzpatrick IV–VI, mas também pode afetar homens (Sarkar et al. 2014). A proporção entre mulheres e homens afetados é de 9:1 (Kauvar 2012). Embora sua patogênese não seja totalmente compreendida, gravidez, exposição solar, pílulas anticoncepcionais, terapia hormonal, fatores genéticos, disfunção ovariana leve e doença tireoidiana autoimune podem estar implicados (Jang et al. 2011; Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Gupta et al. 2006; Sarkar et al. 2014; Lee et al. 2010). A exposição solar pode desencadear o melasma porque estimula os melanócitos a produzir mais melanina, e mesmo uma pequena quantidade de exposição solar pode piorar a condição. Irritação ou inflamação da pele também pode estimular a produção de melanina e piorar o melasma (Kauvar 2012; Grimes 1995). Em alguns casos, pode desaparecer espontaneamente, mas em geral, a condição permanece pelo resto da vida do paciente (Zhou et al. 2011).
A classificação do melasma mais amplamente aceita nos últimos anos baseia-se nas manifestações patológicas (Zhou et al. 2011; Rigopoulos et al. 2007), incluindo o tipo epidérmico sem melanófagos no derma, o tipo dérmico com melanófagos no derma e o tipo misto, no qual parte da lesão é do tipo epidérmico e parte do tipo dérmico (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011). Pela luz de Wood (340–400 nm), o melasma epidérmico pode ser visualizado como manchas ou máculas marrons, enquanto os tipos dérmicos normalmente não são visíveis, exceto quando aparecem em azul ou preto (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011; Sarkar et al. 2014).
A principal característica clínica do melasma é a hiperpigmentação na forma de manchas ou máculas, mas também foi observado que alguns pacientes têm uma distribuição aumentada de eritema telangiectásico dentro das máculas (Kim et al. 2007).
No exame histológico, é possível observar que a quantidade de melanócitos não está aumentada; no entanto, seu tamanho se torna maior, com mais dendritos, e eles são mais ativos. O pigmento dérmico, quando presente, é normalmente encontrado no derma médio dentro dos melanófagos. Esses melanófagos geralmente estão localizados perto de vasos pequenos e aumentados, com pouca ou nenhuma inflamação (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011).
Sabe-se que os melanócitos respondem a fatores angiogênicos, pois expressam receptores para o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Kim et al. (2007) demonstraram que a área do melasma tem 33,89% mais vasos do que uma área próxima sem máculas e que 16,28% desses vasos são mais espessos. É relatado que os queratinócitos apresentam VEGF aumentado no melasma. O aumento na densidade e no tamanho dos vasos na área do melasma está diretamente relacionado ao aumento da pigmentação das máculas. Portanto, o tratamento dos vasos no melasma deve ser importante (Kim et al. 2007).
O melasma é frequentemente um distúrbio terapeuticamente desafiador para os dermatologistas. O aspecto mais importante do tratamento do melasma é entender que existem diferenças na atividade dos melanócitos entre as pessoas. Independentemente do tratamento, é muito importante não irritar a pele ao utilizar ácidos. Os pacientes devem entender a importância de tratar o melasma evitando o eritema.
O tratamento tópico do melasma pode ser dividido em dois grupos: hidroquinona e não-hidroquinona (ácido kójico, ácido azelaico, ácido ascórbico ou alfa-arbutina). No entanto, esses tipos de tratamento fornecem apenas resultados temporários e também podem produzir complicações a longo prazo (Kauvar 2012; Gupta et al. 2006; Katsambas e Antoniou 1995; Jesitus 2014; Polnikorn 2011). Terapias físicas como peelings químicos, dermoabrasão, lasers e luz intensa pulsada (LIP) também têm sido utilizadas com graus variados de sucesso e efeitos colaterais (Park et al. 2011; Kauvar 2012; Katsambas e Antoniou 1995).
Os métodos físicos são a única opção para remover a melanina e destruir os melanossomos. Portanto, o tratamento a laser tem sido o mais recomendado desde 2005, quando começou o uso de laser fracionado para fototermólise seletiva no tratamento do melasma (Se-Yeong et al. 2008).
Diversos lasers que têm sido utilizados para o melasma incluem os seguintes (Arora et al. 2012; Goldberg 1997):
- Luz verde: laser de corante pulsado bombeado por lâmpada de flash (PDL) (510 nm), QS Nd:YAG de frequência duplicada (neodímio:granada de ítrio e alumínio Q-switched – 532 nm)
- Luz vermelha: QS ruby (694 nm), QS alexandrita (755 nm)
- Infravermelho próximo: QS Nd:YAG (1.064 nm)
Os lasers de luz verde não penetram tão profundamente na pele quanto os outros dois grupos devido aos seus comprimentos de onda mais curtos. Portanto, eles são eficazes apenas no tratamento do melasma epidérmico (Arora et al. 2012).
Como o comprimento de onda verde também é bem absorvido pela oxihemoglobina, hematomas e púrpura podem ocorrer após a irradiação a laser. A púrpura desaparece em 1–2 semanas após o tratamento, e as lesões clínicas clareiam em 4–8 semanas. Ocasionalmente, os hematomas podem levar à hiperpigmentação pós-inflamatória. Os lasers de luz verde frequentemente produzem uma resposta variável e, portanto, testes em pontos pequenos podem ser prudentes antes de tratar toda a área (Arora et al. 2012; Goldberg 1997).
Os lasers vermelhos têm comprimentos de onda mais longos e, portanto, podem penetrar mais profundamente no derma. Eles também podem ser utilizados para tratar lesões pigmentadas epidérmicas sem hematomas, pois não são absorvidos pela hemoglobina (Arora et al. 2012; Stratigos et al. 2000). A duração do pulso do laser ruby QS (QSRL) varia de 20 a 50 ns e a do laser alexandrita QS (QSAL) de 50 a 100 ns (Arora et al. 2012).
Os lasers de infravermelho próximo incluem o laser QS Nd:YAG (1.064 nm), que tem duração de pulso de 10–20 ns. Apesar da menor absorção desse comprimento de onda pela melanina em comparação com os lasers de luz verde e vermelha, sua vantagem reside na capacidade de penetrar mais profundamente na pele. Além disso, pode ser mais útil no tratamento de lesões em indivíduos com tons de pele mais escuros (Arora et al. 2012; Goldberg 1997).
Laser QS Nd:YAG × Melasma
Existem diversos relatos de tratamento do melasma com o laser QS Nd:YAG. O mecanismo de melhora clínica proposto é a sua capacidade de induzir uma ferida dérmica inespecífica com resposta de cicatrização e neocollagênese subsequente (Chan et al. 2010). Mun et al. (2011) descobriram que o tratamento da pele com melasma com esse laser resultou em diminuição do número de dendritos melanocíticos e alteração da ultraestrutura dos melanossomos (Mun et al. 2011).
A proposta é obter uma fototermólise seletiva e mais estável, minimamente invasiva, para remover melanina e melanossomos. Isso ocorre através do uso de baixa energia durante o processo (Kauvar 2012; Mun et al. 2011; Kang et al. 2011).
Para que o mecanismo de fototermólise seja eficiente, é necessário um comprimento de onda adequado (1.064 nm é útil porque atinge tanto o derma quanto a epiderme). Da mesma forma, o dano térmico do pulso emitido deve ser suficiente para destruir a melanina e, finalmente, a duração do pulso deve ser a mais curta possível para evitar danos aos tecidos vizinhos. O ideal para o tratamento do melasma é causar o mínimo de dano térmico e o maior dano fotoacústico possível (Mun et al. 2011).
O QS Nd:YAG é o laser mais amplamente utilizado para o tratamento do melasma (Arora et al. 2012; Brown et al. 2011). Em geral, a fluência utilizada é inferior a 5 J/cm2, com tamanho de ponto de 6 mm e frequência de 10 Hz. O número de sessões de tratamento varia de 5 a 10, com intervalos de uma semana (Arora et al. 2012). Zhou et al. (2011), em seus estudos, utilizaram o laser QS Nd:YAG em níveis de baixa energia (fluência de 2,5–3,4 J/cm2) semanalmente por 9 sessões no tratamento do melasma em 50 pacientes (Zhou et al. 2011).
Choi et al. (2011) trataram lesões de melasma em 20 pacientes com mais de 30 anos com fluência de 2,0–3,5 J/cm2, tamanho de ponto de 6 mm e taxa de repetição de 10 Hz em todo o rosto. O tratamento foi realizado cinco vezes, com intervalos de uma semana (Choi et al. 2010).
Nos últimos anos, o laser QS Nd:YAG tem sido cada vez mais utilizado como “laser toning” ou “laser facial” para rejuvenescimento cutâneo não ablativo e melasma em países asiáticos. No laser toning, múltiplas passagens de laser de baixa fluência (por exemplo, 1,6–3,5 J/cm2) são aplicadas através de um tamanho de ponto grande (por exemplo, 6–8 mm) para otimizar a distribuição de energia (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010). Com um desfecho clínico de eritema mais clareamento da lesão e dos pelos (Chan et al. 2010; Kauvar 2012), os tratamentos com QS Nd:YAG envolvem 10, 20 ou mais tratamentos semanais, com até 10–20 passagens de laser por tratamento (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012). Para o melasma, o laser toning deve ser considerado uma terapia de segunda linha, uma vez que é improvável que esse tratamento seja curativo e não é isento de riscos (Chan et al. 2010). As complicações desses procedimentos de alta fluência cumulativa incluem dor, urticação, hiperpigmentação, hipopigmentação a longo prazo (leucoderma gutata) e recorrência do melasma (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012; Kim et al. 2009, 2010).
Algumas publicações comparam o uso de diferentes tipos de laser no tratamento do melasma. Jalaly et al. (2014) compararam um laser fracionado de CO2 de baixa energia com o QS Nd:YAG de 1.064 nm. Em cada lado do rosto dos pacientes, foi aplicado um desses dois lasers. Eles foram tratados ao longo de 3 semanas, com cinco sessões semanais. Dois meses após o término do tratamento, os pacientes foram avaliados, e o lado do rosto tratado com o CO2 fracionado apresentou maior redução no MASI (Índice de Área e Gravidade do Melasma) (Jalaly et al. 2014).
Não há relação entre a resposta terapêutica ao QS Nd:YAG de 1.064 nm e a gravidade da doença ou o tipo de pele de Fitzpatrick dos pacientes (Zhou et al. 2011). Alguns estudos sugerem que o melasma mais epidérmico responde melhor ao tratamento tópico e à luz intensa pulsada, e que pacientes de fototipo Fitzpatrick IV respondem melhor ao tratamento em comparação com aqueles de fototipo III. No entanto, como o laser QS Nd:YAG de 1.064 nm atinge a epiderme mesmo em lesões dérmicas, essa relação não é observada durante ou após o tratamento.
Na prática, o tratamento do melasma consiste em duas etapas: uma etapa de clareamento e uma etapa de manutenção.
O clareamento das lesões tende a começar entre a quarta e a sexta semanas e aumenta após cada sessão de tratamento. Zhou et al. (2011) observaram, após as nove sessões, uma redução de 61,3% no MASI utilizando o QS Nd:YAG de baixa energia. Setenta por cento dos pacientes apresentaram melhora de pelo menos 50% das lesões, e 10% tiveram melhora de 100%. Eles concluíram que o laser QS Nd:YAG de 1.064 nm com baixa energia e ponto amplo é o novo método de escolha para o tratamento do melasma. A resposta é rápida e satisfatória no clareamento do pigmento (Zhou et al. 2011).
Sim et al. (2014) avaliaram o resultado da terapia em 50 pacientes tratados com o laser QS Nd:YAG de 1.064 nm com ponto de 8 mm e fluência de 2,8 J/cm2. Os pacientes foram tratados semanalmente por 15 semanas. Tanto os pacientes quanto os investigadores relataram melhora de 50–74% das lesões, o que foi confirmado por imagens. Nenhum dos pacientes apresentou efeitos adversos graves durante o tratamento. Assim, eles consideraram o tratamento seguro e eficiente com esse tipo de laser (Sim et al. 2014).
Outras publicações demonstram que o laser Q-switched Nd:YAG de 1.064 nm é seguro e eficaz no tratamento do melasma. Suh et al. (2011) avaliaram 33 pacientes, e o tratamento consistiu em uma sessão por semana, totalizando 10 sessões. A redução do MASI e o clareamento das lesões foram perceptíveis a partir da sétima semana. O acompanhamento no primeiro, segundo e terceiro meses após o término da terapia demonstrou que o processo de clareamento ainda estava presente nesse período. Neste trabalho, não foram observados efeitos adversos (Suh et al. 2011).
Jeon et al. (2008) publicaram um estudo avaliando o uso do laser Q-switched Nd:YAG de 1.064 nm com pulso de 5 ns em 27 pacientes. Eles utilizaram ponto de 7 mm e fluência de 2–2,5 J/cm2 em 17 pacientes e 1,6–2 J/cm2 nos outros 10 pacientes. O número de passagens variou de três a dez, até que se atingisse um leve eritema. Dois meses após o término do tratamento, 64,7% dos pacientes apresentaram recorrência das lesões, mas a intensidade do pigmento foi menor do que nas máculas iniciais, e em 29,41% não houve recorrências (Se-Yeong et al. 2008).
Assim, o tratamento do melasma durante a etapa de clareamento deve ser gradual, com uma sessão por semana por 10–12 semanas. Deve ser utilizado o maior ponto possível (6–8 mm), com frequência de pulso de 5–10 Hz. A energia deve variar de 0,8 a 1,8 J/cm2 (400–900 mJ). Devem ser aplicadas de duas a quatro passagens por área até que o eritema clareie, com pouca sobreposição (10–15%). Para um melhor resultado, o eritema deve ser o mais homogêneo possível.
Alguns estudos demonstram que o uso de microdermoabrasão antes do procedimento pode melhorar a resposta ao laser. Recomendam-se uma ou duas passagens sobre as lesões, seguidas da aplicação do QS Nd:YAG de 1.064 nm (Kauvar 2012). Na prática clínica, esse tipo de procedimento parece auxiliar em casos de melasma mais resistente ao laser, uma vez que o afinamento da camada córnea facilita a penetração do laser na pele.
Alsaad et al. (2014) aplicaram microdermoabrasão antes do laser QS Nd:YAG de 1.064 nm com pulso de 5 ns, ponto de 6 mm e fluência de 1,8–2,0 J/cm2 em 10 pacientes; em outros 17 pacientes, utilizaram o laser QS Nd:YAG de 1.064 nm com pulso de 50 ns, ponto de 5 mm e fluência de 1,6 J/cm2, juntamente com o uso de um creme clareador em casa. Os pacientes foram acompanhados por 3, 6 e 12 meses após o término do tratamento. Os pacientes que completaram três ou quatro tratamentos tiveram melhores resultados do que aqueles que completaram um ou dois, todos mantendo algum grau de clareamento até o término dos 12 meses (Alsaad et al. 2014).
Após o procedimento, recomenda-se resfriar o rosto por 10–15 minutos com uma máscara fria ou um dispositivo de ar frio. Em seguida, devem ser aplicados um creme corticosteróide de potência média e loção protetora solar. O uso de corticosteróides sobre as lesões pode ser recomendado por até 2 dias após a sessão de laser, principalmente para lesões que pareçam mais instáveis e reativas ao procedimento.
As sessões costumam ser bem toleradas, e os efeitos adversos recorrentes são eritema, que pode durar de 1 a 3 horas, e prurido. Os efeitos menos frequentes são púrpura, edema, acne e afinamento e clareamento dos pelos faciais.
Lesões hipocrômicas pós-inflamatórias e hipopigmentação do tipo leucoderma gutata são descritas como consequências do uso do laser com alta energia e múltiplas passagens.
Os casos relatados de hipercromia em alguns estudos podem afetar até 10% dos pacientes tratados e podem ocorrer após poucas sessões de laser, mas geralmente se devem ao uso do laser QS Nd:YAG com objetivo de rejuvenescimento (Chan et al. 2010). Nesses protocolos, são aplicadas mais passagens ou energia mais alta para que o calor estimule a produção de colágeno no derma. Frequentemente, os protocolos excluem o uso de QS; portanto, o laser de 1.064 nm começa a operar com uma duração de pulso mais longa (por exemplo, de 5 a 200 ms). Na maioria dos casos, a hipopigmentação persiste.
A recorrência do melasma é definida como um aumento da pigmentação ou um aumento do tamanho da lesão após o tratamento final, e continua sendo um problema para a terapia com o laser QS Nd:YAG de 1.064 nm. Estudos demonstram que a recorrência das lesões tende a ocorrer de 2 a 3 meses após a última sessão, com as mesmas características das lesões do início do tratamento. Esse retorno da pigmentação nas lesões ocorre porque o efeito térmico sobre os melanócitos é reversível ao longo do tempo. Portanto, é necessária a associação com terapia de manutenção (Zhou et al. 2011; Se-Yeong et al. 2008).
A fase de manutenção pode incluir o laser QS Nd:YAG de 1.064 nm e/ou cremes tópicos e medicação oral. O uso intermitente de hidroquinona durante e após o tratamento também é descrito para prolongar a resposta de clareamento do laser, evitando a associação com retinoides.
Wattanakrai et al. (2010) realizaram um estudo em pacientes com melasma dérmico ou misto no qual, além do QS Nd:YAG de 1.064 nm, utilizaram aplicação diária de hidroquinona a 2%, em comparação com um grupo controle de pacientes que utilizavam apenas hidroquinona. Os pacientes tratados com laser tiveram cinco sessões de tratamento utilizando ponto de 6 mm e fluência de 3–3,8 J/cm2, juntamente com ar frio. Após 12 semanas, 92% dos pacientes que utilizaram hidroquinona combinada com laser alcançaram o clareamento das máculas. Por outro lado, no grupo controle, apenas 19,7% dos pacientes apresentaram melhora das lesões (Wattanakrai et al. 2010).
A aplicação tópica de arbutina, hidroquinona e vitamina C é conveniente e preferida (Zhou et al. 2011).
Em casos onde o laser QS Nd:YAG de 1.064 nm é utilizado para manutenção com o objetivo de aumentar o intervalo entre as sessões, as sessões são inicialmente realizadas a cada 15 dias por 2 meses e depois uma vez a cada 30–60 dias, de acordo com a manutenção do clareamento. A manutenção a laser demonstrou ser mais eficaz do que produtos tópicos isolados, pois os melanócitos tendem a permanecer menos ativos e menores nas lesões com o tratamento a laser.
O melasma é uma doença pigmentar da pele com diversos fatores patológicos e agravantes envolvidos. Portanto, um tratamento único não se mostra completamente eficaz. O melhor tratamento é a combinação de terapias e, entre elas, a que atualmente apresenta melhor eficácia e segurança no clareamento das lesões é o laser Q-switched Nd:YAG de 1.064 nm de baixa energia (Figs. 1, 2, 3 e 4). Sua associação com cremes clareadores, microdermoabrasão e peelings torna esses resultados ainda melhores e mais duradouros.
Laser QS Ruby × Melasma
A eficácia do QSRL para o melasma ainda é controversa (Arora et al. 2012; Jang et al. 2011). O mecanismo é o mesmo do laser QS Nd:YAG; ou seja, causa destruição altamente seletiva dos melanossomos. O laser ruby QS, com comprimento de onda de 694 nm, é mais seletivo para a melanina do que o laser QS Nd:YAG (1.064 nm) (Arora et al. 2012).
Portanto, teoricamente, espera-se que o QSRL seja mais eficaz do que o QS Nd:YAG para o melasma (Arora et al. 2012), mas hiperpigmentação pós-inflamatória grave e hipopigmentação ocorreram em alguns pacientes em um curto período de tempo (Choi et al. 2010; Hilton et al. 2013), sugerindo que o modo de alta energia dos lasers QS provavelmente é ineficaz para o melasma e, portanto, não é uma boa escolha terapêutica para essa condição (Zhou et al. 2011; Taylor e Anderson 1994). O papel do QSRL é controverso, com estudos apresentando resultados conflitantes (Arora et al. 2012).
Por outro lado, Jang et al. (2011) demonstraram que múltiplas sessões de tratamento com QSRL fracionado em baixa dose podem ser uma estratégia eficaz para o tratamento do melasma dérmico ou do tipo misto (Jang et al. 2011).
Mais estudos são necessários para estabelecer sua eficácia e segurança no melasma (Arora et al. 2012).
Olheiras e Laser Q-Switched
As olheiras também são conhecidas como hiperpigmentação periorbital. É uma condição comum que ocorre em ambos os sexos, com frequência crescente no sexo feminino (Friedmann e Goldman 2015; Roberts 2014). Pode conferir uma aparência cansada e menos jovem ao rosto (Friedmann e Goldman 2015). Globalmente, pacientes com pele pigmentada são mais afetados do que os caucasianos. É muito provável que exista um componente familiar, pois pode ser observado em membros da família ao longo de gerações (Roberts 2014).
A formação de olheiras costuma ser multifatorial, com diversos fatores relatados como atuantes. Entre esses fatores estão o afundamento/sombra, deposição de melanina dérmica, hiperpigmentação pós-inflamatória secundária a dermatite de contato atópica ou alérgica, localização proeminente e superficial da vasculatura e causas exógenas (pigmentação periorbital induzida por penicilamina; afundamento e hiperpigmentação periorbital induzidos por bimatoprosta) (Friedmann e Goldman 2015; Freitag e Cestari 2007; Roh e Chung 2009; Xu et al. 2011). É importante para os clínicos, pois pode ser um sinal de uma doença sistêmica subjacente, distúrbio de pele, reação alérgica, deficiência nutricional ou distúrbio do sono (Friedmann e Goldman 2015; Xu et al. 2011).
As olheiras geralmente se apresentam como manchas hiperpigmentadas simétricas bilaterais ao redor dos olhos. Um olho pode estar mais afetado do que o outro. Pode afetar tanto a pálpebra superior quanto a inferior, ou ambas, e pode se estender para envolver a glabela e a parte superior do nariz (Roberts 2014).
Os tratamentos estéticos incluem microdermoabrasão, peelings químicos, lasers, radiofrequência, preenchedores injetáveis, cirurgia, transferência de gordura, hidroquinona e retinoides tópicos (Friedmann e Goldman 2015; Roberts 2014).
A melanina cutânea tem um espectro de absorção amplo e policromático que atinge o pico na faixa ultravioleta e diminui progressivamente em função do aumento do comprimento de onda. Embora significativamente atenuada após 755 nm, a absorção de energia ainda é provável com comprimentos de onda de até 1.064 nm, permitindo o tratamento de pigmentos mais profundos e tipos de pele Fitzpatrick mais escuros. Como os melanossomos têm tempos de relaxamento térmico inferiores a 1 μs, são necessárias durações de pulso ultracurtas para confinar seletivamente os efeitos fototérmicos e fotoacústicos a essas estruturas (Anderson et al. 1989; Friedmann e Goldman 2015). Atualmente, estão disponíveis diversos lasers Q-switched com durações de pulso em nanossegundos (e recentemente picossegundos) e comprimentos de onda dentro da faixa de absorção da melanina. O desfecho clínico típico desses tratamentos é o clareamento imediato da lesão sem sangramento puntiforme. Configurações de energia mais baixas devem ser utilizadas inicialmente para minimizar a ocorrência de HPI (Friedmann e Goldman 2015).
Laser QS Nd:YAG × Olheiras
Conforme demonstrado no tratamento do melasma, sessões repetidas de tratamento com QS Nd:YAG de baixa fluência podem diminuir os melanossomos de estágio IV, danificar melanócitos e reduzir a expressão de proteínas associadas à melanogênese. Fluências mais altas (4–5 J) podem ser utilizadas com tamanho de ponto de 3 mm para outros tipos de hiperpigmentação da pálpebra inferior (Friedmann e Goldman 2015) (Fig. 5).
Laser QS Ruby × Olheiras
O tratamento com QSRL é realizado com 2–4 J/cm2 utilizando tamanho de ponto de 5 mm (ou variado conforme necessário) a 1,5 Hz. O desfecho clínico com esse dispositivo é o clareamento imediato da lesão que desaparece após 20 minutos, seguido de eritema e edema. A combinação do QSRL com hidroquinona tópica e tretinoína antes e após o tratamento também levou a uma melhora significativa nessa região (Friedmann e Goldman 2015).
Fotorejuvenescimento e Laser Q-Switched
Os sinais clínicos do fotoenvelhecimento incluem textura cutânea áspera, pigmentação irregular e flacidez do tônus da pele, além do aparecimento de linhas finas e rugas (Hong et al. 2014; Yaghmai et al. 2010).
Diversas modalidades de tratamento têm sido utilizadas para melhorar a rugosidade e a flacidez da pele, incluindo peeling químico, preenchedor de tecidos moles, ablação a laser e cirurgia de lifting facial. Recentemente, entre essas modalidades, a ablação a laser tem se destacado por sua eficácia relativa e menor tempo de recuperação em comparação com outros métodos. Ela é classificada em lasers ablativos e não ablativos. Geralmente, os lasers ablativos são considerados mais eficazes do que os não ablativos no tratamento de rugas, mas têm tempo de recuperação prolongado e maior chance de complicações, como hiperpigmentação pós-inflamatória devido à energia térmica excessiva transferida para o tecido adjacente (Hong et al. 2014).
Acredita-se que os lasers não ablativos atuem através de energia térmica transferida para pequenos vasos e tecidos no derma superior, que estimulam os fibroblastos dérmicos a induzir a regeneração de colágeno e elastina. Em consonância com essa hipótese, os lasers Nd:YAG de pulso longo (LPND) têm a vantagem de alcançar vasos sanguíneos localizados profundamente e transferir energia para o colágeno adjacente aos vasos, contornando a epiderme. Pacientes com tipo de pele Fitzpatrick III ou superior podem ser tratados com menos riscos porque os comprimentos de onda na faixa infravermelha têm fraca atração pela melanina (Hong et al. 2014). Embora a resposta típica a esse tipo de tratamento seja uma melhora clínica modesta em rugas faciais leves a moderadas, a terapia não ablativa ganhou popularidade nos últimos anos para o tratamento do fotoenvelhecimento devido ao seu pouco ou nenhum tempo de inatividade. Os sistemas de laser tradicionalmente utilizados para essa abordagem dependem da indução térmica para alterações teciduais. A introdução de sistemas de laser Q-switched adicionou um elemento fotoacústico à resposta dérmica. O laser Q-switched Nd:YAG demonstrou melhorar as alterações por fotodano (Yaghmai et al. 2010; Goldberg e Silapunt 2001). Com esse sistema de laser, são necessárias energias de laser relativamente mais baixas, resultando em efeitos colaterais imediatos leves (Yaghmai et al. 2010).
A terapia a laser não ablativa continua sendo uma abordagem terapêutica muito vantajosa para o rejuvenescimento cutâneo. O potencial de induzir alterações benéficas de textura e pigmentação em pele danificada pelo sol e envelhecida, sem necessidade de ablação, resulta em efeitos pós-operatórios imediatos e a longo prazo drasticamente menores. Essas abordagens resultaram na produção de colágeno e subsequente espessamento dérmico, com redução das alterações de textura da superfície. Além disso, tanto as alterações pigmentares quanto as eritematosas podem ser melhoradas. Tudo isso com efeitos pós-operatórios imediatos menores, geralmente limitados a eritema transitório e edema. Efeitos indesejados a longo prazo, como fibrose, cicatrizes ou alterações pigmentares persistentes, foram notavelmente reduzidos em relação aos procedimentos ablativos (Yaghmai et al. 2010).
O laser Q-switched Nd:YAG exibiu capacidade de obter melhora clinicamente desejável em diversos parâmetros de rejuvenescimento cutâneo. Notavelmente, isso ocorreu com um perfil de efeitos adversos muito aceitável e, igualmente importante, boa tolerância e aceitabilidade pelo paciente (Yaghmai et al. 2010) (Fig. 6).
Os autores têm boa experiência com o laser QS Nd:YAG. A Dra. Issa obtém bons resultados utilizando o QS (ClearLift – Alma Lasers) para melasma (Figs. 1 e 2) e olheiras (Fig. 5). Esse dispositivo é um laser QS Nd:YAG de 1.064 nm fracionado (5 × 5 pixels), com duração de pulso de 20 ns, e sua fluência varia de 500 a 1.200 mJ/p. Em relação à pele fotodanificada, os melhores resultados são observados na área periocular (Fig. 6). A Dra. Neiva tem boa experiência utilizando o QS Nd:YAG (Spectra-Skintech) para melasma (Figs. 3 e 4).
Complicações e Pós-Procedimento dos Lasers Q-Switched
Como são aplicadas baixas energias, a ocorrência de complicações pós-procedimento é muito rara. Geralmente, o eritema desaparece em minutos a algumas horas e o edema não é observado. O risco de formação de bolhas, HPI e hipopigmentação é mínimo devido à baixa energia utilizada no tratamento.
Os autores reforçam a importância do uso de protetor solar. Os cremes clareadores podem ser utilizados 24 horas após cada sessão durante o tratamento.
Mensagens Principais
- O melasma é frequentemente um distúrbio terapeuticamente desafiador para os dermatologistas. Da mesma forma, o tratamento de olheiras e o fotorejuvenescimento não são fáceis de alcançar.
- Os lasers demonstraram eficácia significativa no tratamento de distúrbios hiperpigmentados, como melasma e olheiras, ao destruir seletivamente as células pigmentares com pulso curto e baixa fluência.
- Os lasers Q-switched (QS), como os lasers QS Nd:YAG, QS ruby e QS alexandrita, merecem atenção especial devido à sua aplicação crescente recente no tratamento do melasma, olheiras e fotorejuvenescimento.
- Embora os lasers QS apresentem a melhor eficácia e segurança no clareamento de lesões, a sua combinação com outras terapias pode aprimorar o tratamento do melasma, olheiras e fotorejuvenescimento.
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