Laser de érbio para fotorrejuvenescimento
Alexandre de Almeida Filippo, Abdo Salomão Júnior, Paulo Santos Torreão, Lilian Mathias Delorenze and Maria Claudia Almeida Issa Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (Laser Sector), Rio de Janeiro, Brazil Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro, Brazil Departamento de Medicina Clínica – Dermatologia, Universidade Federal Fluminense, Praia de Icaraí 139, 702, Niterói, Rio de Janeiro, Brazil
Resumo
O uso de lasers ablativos para o resurfacing da pele é considerado um dos tratamentos padrão-ouro para o rejuvenescimento facial. Lasers ablativos fracionados, principalmente lasers de érbio e CO2, foram desenvolvidos para reduzir os efeitos colaterais e o tempo de recuperação do paciente. O laser de érbio fracionado produz uma zona fina de ablação com pouca lesão térmica na epiderme e na derme superficial. É bem indicado para o rejuvenescimento cutâneo, melhorando a textura, a pigmentação e as linhas finas. Também pode ser usado para estrias e cicatrizes. Neste capítulo, descreveremos o conceito do laser de érbio, os mecanismos de ação, protocolos de tratamento, efeitos colaterais e manejo.
Palavras-chave Laser de érbio:ítrio-alumínio-granadaLaser Er:YAGRejuvenescimento facialResurfacing com lasers ablativosTecnologia de laser fracionadoRítidesRugasPigmentação da peleTextura da pele
Introdução
Existem muitas opções diferentes de tratamento para o rejuvenescimento cutâneo, incluindo peelings químicos médios e profundos, terapia fotodinâmica, radiofrequência (ver capítulos “Radiofrequência não ablativa para rejuvenescimento facial” e “Radiofrequência ablativa em dermatologia cosmética” neste volume), técnicas de microagulhamento e lasers não ablativos e ablativos (ver capítulo Lasers, Luzes e Tecnologias Relacionadas em Dermatologia Cosmética, neste volume). Os lasers ablativos fracionados são provavelmente o tratamento mais eficiente disponível quando levamos em conta custo, segurança e resultados (Campos et al. 2009; Holcomb 2011; Taudorf et al. 2014).
A tecnologia de laser fracionado foi introduzida como uma alternativa mais segura, sendo menos dependente do operador e com o objetivo de reduzir as restrições pós-operatórias do paciente (Sklar et al. 2014; Lee et al. 2012; Kim et al. 2012). O método de resurfacing fracionado cria zonas microscópicas de tratamento (MTZs) com largura, profundidade e densidade controladas. Essas MTZs são rodeadas por áreas intactas de epiderme e derme, permitindo reparo tecidual mais rápido (Sklar et al. 2014).
Antes do desenvolvimento da variação de pulso e da tecnologia fracionada, eram comuns um longo tempo de recuperação e alta frequência de efeitos colaterais, como sangramento, eritema persistente, edema e hipercromia pós-inflamatória. Esses efeitos colaterais estavam relacionados à extensão da ablação da epiderme e à característica quase puramente ablativa do laser de 2940 nm (Campos et al. 2009; Holcomb 2011).
Ao longo dos anos, muitos “modos” do operador foram desenvolvidos, permitindo ao laser Er:YAG uma variedade de recursos que não estavam presentes no início. O laser Er:YAG tem o maior coeficiente de absorção para a água, que é o cromóforo alvo na técnica de resurfacing. Ele é pelo menos dez vezes maior que o laser CO2. Biologicamente, isso significa que quase toda a energia luminosa fornecida pelo laser será absorvida pela água presente na pele e convertida em calor em uma reação exotérmica (Holcomb 2011).
Essas lesões serão reparadas, promovendo o rejuvenescimento cutâneo (Holcomb 2011). Os resultados com lasers fracionados são menos evidentes do que aqueles obtidos com procedimentos não fracionados; no entanto, é possível obter melhora significativa da pele fotodanificada (Kim et al. 2012).
História
O primeiro laser de érbio:ítrio-alumínio-granada (Er:YAG) foi aprovado pelo Food and Drug Administration em 1997 para cárie dentária. Posteriormente, foi aprovado para rejuvenescimento facial. O laser Er:YAG é feito de um cristal de estado sólido de ítrio-alumínio-granada dopado com íons érbio (Er3+), e é bombeado por uma lâmpada de flash de banda larga pulsada que emite um comprimento de onda de 2940 nm pelo processo de amplificação da luz a laser (Campos et al. 2009; Diaci e Gaspirc 2012).
O laser de 2940 nm foi originalmente concebido como um dispositivo para ablar toda a epiderme, expondo completamente a derme. Por esse motivo, vários efeitos colaterais pós-operatórios eram esperados e limitavam o uso do dispositivo (Campos et al. 2009; Sklar et al. 2014).
A primeira geração era um laser quase puramente ablativo, exigindo múltiplas passadas para o resultado final e induzindo sangramento dérmico. A segunda geração conseguiu evitar o sangramento indesejado ao adicionar um recurso de pulso longo ou pulso variável projetado para promover a coagulação tecidual (Holcomb 2011). A tecnologia de pulso variável consistia na capacidade de controlar amplamente as larguras de pulso, desde pulsos muito curtos até pulsos muito longos, e as possíveis combinações de pulsos curtos e longos em um único disparo. Um controle ainda mais desenvolvido sobre os pulsos foi denominado pulso quadrado variável. É a capacidade de fornecer estritamente o mesmo pico de potência que a potência média durante o pulso, o que significa que não há ascensão ou queda na curva que mede a potência ao longo do tempo, mas sim um formato quadrado (Lukac et al. 2007, 2008) (Fig. 1).
Mais recentemente, no início dos anos 2000, o desenvolvimento de uma versão fracionada do laser de 2.940 nm conseguiu reduzir a área da superfície da pele lesionada, preservando a eficácia da versão não fracionada do laser (Campos et al. 2009; Holcomb 2011).
Laser e interação com os tecidos
Como a ablação funciona?
Para escolher um laser que promova o rejuvenescimento cutâneo por meio da ablação, o primeiro aspecto que deve ser levado em conta é o comprimento de onda. A água é um elemento principal presente na pele e é o alvo de todos os lasers de resurfacing. Existem três grandes comprimentos de onda a laser que operam nos picos de absorção da água: Er:YAG, Er:YSGG (ítrio-escândio-gálio-granada) e CO2. Ao serem irradiados com esses comprimentos de onda, os tecidos passam por três fases básicas à medida que a energia dos fótons é transmitida à água (Lukac et al. 2007, 2008, 2010):
Fase 1: Calor direto na profundidade de absorção óptica
Ocorre quando o calor é transmitido direta e quase restritamente à profundidade da pele que a luz é capaz de penetrar no tecido, até que todos os fótons sejam completamente absorvidos e convertidos em calor (Lukac et al. 2008).
O laser Er:YAG penetra aproximadamente 3 μm na pele por ter o maior coeficiente de absorção para a água; o laser Er:YSGG penetra 10 μm e tem coeficiente de absorção intermediário para a água; e o laser CO2 penetra 30 μm na pele, com o menor coeficiente de absorção para a água (Lukac et al. 2008, 2010) (Fig. 2).
Assim, quanto maior a afinidade com a água e maiores os coeficientes de absorção, mais rasa é a penetração do laser, pois toda a energia dos fótons é mais bem absorvida pela água (Lukac et al. 2007, 2008, 2010).
Fase 2: Difusão térmica
Ocorre quando o calor é transmitido aos tecidos mais profundos, além da profundidade de absorção óptica. Quanto mais longa a duração do pulso, mais evidente é o resultado da difusão térmica, a coagulação tecidual. No entanto, quanto mais curto o pulso, menos evidente é o resultado da difusão térmica, pois o pulso termina mais rapidamente do que a capacidade do tecido de transmitir calor às estruturas vizinhas, como nos dispositivos Q-switch (Lukac et al. 2008, 2010).
A menor zona de coagulação possível para cada comprimento de onda a laser é limitada pela profundidade de penetração óptica, pois é uma característica imutável do comprimento de onda que determina o quanto o laser penetra na pele. Mas se manipularmos a duração do pulso para durar mais, o calor se acumula no tecido, tornando a zona de coagulação mais espessa por difusão térmica, além da extensão da profundidade de absorção óptica. Portanto, não é possível reduzir a zona de coagulação limitada pelo comprimento de onda do laser e pela profundidade de penetração óptica, mas é possível aumentar a zona de coagulação pelo princípio da difusão térmica, tornando a largura do pulso mais longa (Lukac et al. 2008, 2010).
É isso que os lasers Er:YAG fazem para emular o efeito coagulativo do laser CO2, melhor explicado abaixo na seção Modo Ablativo/Coagulativo.
Fase 3: Vaporização tecidual
Ocorre quando a parte superior do tecido próxima à superfície é aquecida a um ponto em que a ablação ocorre, e o material é expelido, deixando um pequeno orifício na superfície da pele, seguido por tecido lesionado pelo calor na área circundante (Lukac et al. 2008) (Fig. 3).
Fracionado vs não fracionado
A tecnologia fracionada foi introduzida pela primeira vez em 2004 por Dieter Manstein et al., em um estudo piloto com comprimentos de onda que variavam de 1480 a 1550 nm. A capacidade de reduzir os efeitos colaterais do resurfacing mantendo sua eficácia permitiu que essa nova tecnologia fosse desenvolvida em vários comprimentos de onda a laser: inicialmente os lasers não ablativos, depois o laser CO2 fracionado, seguido pelo laser Er:YAG fracionado (Manstein et al. 2004).
Quando o tecido cutâneo é tratado com lasers fracionados, canais verticais são criados por colunas de vaporização, desenhando uma grade de zonas microscópicas de tratamento, também chamadas de zonas microtérmicas de tratamento ou mesmo zonas térmicas microscópicas (MTZ). Cada MTZ é composta pelos canais ablacionados, também chamados de zonas microscópicas de ablação (MAZ), e por uma borda de tecido coagulado (Taudorf et al. 2014; Sklar et al. 2014; Skovbolling Haak et al. 2011).
Efeitos biológicos do tratamento
Estudos que avaliaram a eficácia dos lasers Er:YAG fracionados demonstraram melhora do arranjo do colágeno e formação de novos colágenos tipos I, III e VII. Estudos imuno-histoquímicos mostraram substituição total das MTZs por novo colágeno 3 meses após o tratamento. Além disso, foi relatado que múltiplos tratamentos proporcionam produção contínua de novo colágeno por mais de 6 meses, permitindo o rejuvenescimento cutâneo com menor tempo de recuperação e menos efeitos colaterais (Taudorf et al. 2014; Sklar et al. 2014; Lee et al. 2012; Hammami Ghorbel et al. 2014; El-Domyati et al. 2014).
Modos de operação do laser Er:YAG
O laser Er:YAG tem vários modos de operação e pode ser usado de forma não fracionada ou fracionada, produzir ablação pura, coagulação pura e combinações de ablação/coagulação em várias profundidades de ablação, sendo ainda capaz de emular um laser CO2. Variações na duração do pulso, energia e fluência, bem como empilhamento de pulsos e diferentes pontos, promovem versatilidade para essa fonte de luz. Existem cinco modos principais de operação, apresentados de forma desigual em diferentes dispositivos e indústrias (Holcomb 2011; Lukac et al. 2007, 2008).
Modo ablativo ou ablação fria
É o efeito nativo e padrão do Er:YAG. Devido à alta afinidade com a água, o laser produz colunas superficiais de ablação quase pura, capazes de alcançar da epiderme à derme superficial (com empilhamento de pulsos) (Holcomb 2011; Lukac et al. 2008), como mostrado na Fig. 4. Durante o procedimento, podem ser observadas áreas de sangramento puntiforme, pois neste modo não há coagulação dos vasos sanguíneos. Também é usado para fins de entrega de fármacos (Jang et al. 2014), mimetizando o efeito do microagulhamento superficial devido ao perfil superficial e puramente ablativo do laser, sem barreiras de tecido coagulado (Holcomb 2011).
Modo ablativo/coagulativo (modo de ablação morna ou quente)
É o modo mais comum usado em muitos dispositivos Er:YAG disponíveis comercialmente hoje. Ele evita o sangramento ao induzir maior efeito térmico e coagulação dos vasos sanguíneos dérmicos. Neste modo, o laser de 2940 nm emula o efeito coagulativo do laser CO2 com operação de pulso variável ou pulso longo, gerada por uma sequência de disparos com diferentes energias e durações de pulso (Holcomb 2011; Lukac et al. 2007).
Há um trem de pulsos em que a energia do primeiro disparo está acima do limiar ablativo, e os níveis de energia subsequentes estão sempre abaixo do limiar ablativo, acumulando calor na pele e produzindo coagulação (Lukac et al. 2007, 2008, 2010) (Fig. 5).
No modo de ablação morna, há um pulso ablativo seguido por um pulso longo subablativo, com uma zona de coagulação de espessura média. No modo de ablação quente, há um pulso ablativo seguido por um pulso longo subablativo mais longo, com uma zona de coagulação mais espessa (Lukac et al. 2007, 2008, 2010).
Este é o melhor modo do laser de 2940 nm para induzir rejuvenescimento cutâneo, pois há maior efeito térmico e mais remodelamento de colágeno, mas pode produzir hipercromias ou hipocromias devido à coagulação e ao calor produzidos durante o procedimento (Holcomb 2011; Lapidoth et al. 2008).
É preferência dos autores usar este modo no rejuvenescimento facial com altas fluências, 3 a 5 empilhamentos de pulso e 2 a 3 passadas. Para áreas não faciais: baixas fluências, 2 empilhamentos e 1 ou 2 passadas.
Modo coagulativo ou modo Smooth
Neste modo, apenas fluências e energias subablativas são usadas durante os pulsos, emulando o efeito dos lasers não ablativos (Holcomb 2011). Isso também é feito por meio da tecnologia de pulso variável ou pulso longo. Para o efeito coagulativo, pequenas quantidades de energia são fornecidas em um pulso longo, normalmente um longo trem de pulsos subablativos, acumulando calor no tecido e promovendo coagulação sem ablação ou com muito pouca ablação (Lukac et al. 2007, 2008, 2010) (Fig. 6).
Modo de empilhamento
Este não é essencialmente um modo de operação, pois também pode estar presente nos modos discutidos anteriormente, como nos modos ablativo e ablativo/coagulativo. Durante o empilhamento de pulsos, um trem de pulsos de alta energia, alta fluência e curta duração é emitido em sequência, um sobre o outro, sem mover a peça de mão do laser, de modo que a profundidade de ablação de cada disparo é somada à dos disparos anteriores, alcançando camadas mais profundas da pele. Novamente, pode aparecer como um modo de operação ou estar oculto em outros modos que controlam automaticamente a profundidade de ablação (Holcomb 2011; Lukac et al. 2007; Lapidoth et al. 2008).
Modo não fracionado
Neste modo, o feixe do laser não é dividido em feixes menores. Em vez disso, toda a epiderme é ablacionada pelo laser, não deixando áreas de pele intacta, como era feito originalmente nos regimes de tratamento de resurfacing de campo completo com Er:YAG (Lukac et al. 2008, 2010).
Indicações
O laser Er:YAG pode ser usado para uma variedade de lesões especialmente relacionadas aos danos solares, incluindo ceratoses actínicas, lentigos solares, rítides superficiais, discromia leve e doença de Favre–Racouchot (Janik et al. 2007). Os autores relatam bons resultados no tratamento da pele fotodanificada (Figs. 7 e 8).
Também pode ser usado para milium coloide, angiofibromas, nevos, ceratose seborreica, xantelasma, siringomas, hiperplasia sebácea, rinofima, cicatrizes atróficas de acne facial, tricoepiteliomas, queilite actínica, doença de Bowen e eritroplasia de Queyrat. Também tem sido usado associado a fármacos antineoplásicos para fins de entrega de fármacos no tratamento de ceratose actínica e carcinomas basocelulares superficiais (Janik et al. 2007).
Como a água é o principal alvo, é bem tolerado por pacientes com fototipos mais elevados, até IV, conforme demonstrado por Lapidoth et al. e Lee et al. (2012).
Pré-tratamento
Os pacientes devem compreender o mecanismo de ação do tratamento proposto, bem como seus possíveis efeitos colaterais e complicações. Os dermatologistas devem explicar cada etapa do processo, desde os cuidados com a ferida até os prazos normais de cicatrização, reduzindo expectativas excessivas e preocupações relacionadas ao procedimento e ao período pós-procedimento (Holcomb 2011).
Os pacientes devem entender que é normal sentir dor suportável durante a intervenção e que eritema, edema e crostas são efeitos colaterais esperados. O eritema pode ser prolongado de acordo com os parâmetros usados. As discromias geralmente são raras e tendem a ser transitórias (Holcomb 2011).
O rejuvenescimento cutâneo promovido pelo laser de érbio é significativo, embora várias sessões possam ser necessárias para atingir resultados ideais e algum grau de fotodano possa sempre persistir (Holcomb 2011).
É imperativo que os pacientes iniciem a terapia antiviral 2 dias antes do procedimento (mantida por 5–7 dias após ou até a reepitelização completa), independentemente de qualquer histórico anterior de herpes simples (Lapidoth et al. 2008).
Os pacientes também devem ser instruídos a usar creme de tretinoína a 0,05% todas as noites por 2–4 semanas antes do tratamento a laser e interrompê-lo alguns dias antes do procedimento (Papadavid e Katsambas 2003).
Técnicas
O creme anestésico tópico deve ser aplicado 30 min antes do tratamento e removido imediatamente antes do procedimento.
Existem várias técnicas diferentes que mudam conforme o autor. Em 2008, Lapidoth et al. (2008) relataram resultados de um estudo de rejuvenescimento cutâneo com um laser Er:YAG de 2940 nm fracionado (Pixel, Alma Lasers Ltd.) em pacientes com fototipos de Fitzpatrick II–IV. Os autores usaram duas a quatro passadas empilhadas com uma ponteira 7 × 7 (49 pontos), que emite 28 mJ/P (por pixel), com saída máxima de energia por pulso de 1.400 mJ/P. Na primeira passada, a penetração foi de 20 μm evaporativa e 30 μm térmica; na segunda passada, 35 e 40 μm, respectivamente; na terceira passada, 50 e 45 μm; e na quarta passada, 60 e 50 μm, com diâmetro da microzona de 150 μm e número médio de 3,2 sessões. Sessenta dias após o tratamento final, todos os pacientes apresentaram melhora clínica superior a 50%.
Goldberg e Hussain (2011) conduziram um estudo em pacientes com fototipos de Fitzpatrick I–III, utilizando um laser Er:YAG de 2940 nm com tratamento de face toda em passada única em configurações de baixa energia de 15–30 mJ/microponto a 40 Hz, com cobertura de 8–21%, por seis sessões. Todos os pacientes apresentaram melhora clínica na pele tratada; metade relatou melhora superior a 50%.
Karsai et al. (2010) estudaram a resposta do laser de 2940 nm em pacientes com fototipos de Fitzpatrick I–III aplicando uma fluência total de 60 J/cm2, com seis pulsos empilhados em uma única sessão. O desfecho deste estudo mostrou redução de aproximadamente 10% na profundidade das rugas.
Um estudo realizado na Coreia por Lee et al. (2012), em pacientes com fototipos de Fitzpatrick III–IV tratados com um laser Er:YAG (ACTION™, Lutronic, Coreia), aplicou tratamento de face toda em uma ou duas passadas com 12–14 mJ por microponto, largura de pulso de 250 μs e número médio de 2,3 sessões. Os resultados mostraram melhora superior a 26% em 62,5% dos indivíduos.
El-Domyati et al. (2013) demonstraram que tanto múltiplas sessões de laser Er:YAG fracionado quanto uma única sessão, com múltiplas passadas, de laser Er:YAG ablativo têm eficácia comparável clinicamente e na neocollagênese dérmica, e que múltiplas sessões de resurfacing com laser Er:YAG fracionado são eficazes, com maior segurança e menor tempo de recuperação (El-Domyati et al. 2013).
Pós-tratamento
Quando se usa o modo ablativo puro, o sangramento puntiforme é esperado; portanto, está indicada compressão com gaze úmida por vários minutos após o procedimento (Campos et al. 2009; Holcomb 2011; Papadavid e Katsambas 2003).
Após a sessão a laser, são aplicados curativos tópicos semioclusivos (técnica “fechada”) ou hidratantes tópicos (técnica “aberta”), como nos cuidados pós-operatórios do laser CO2. Os autores preferem aplicar um creme cicatrizante de D-pantenol ou sucralfato por 8 h e, após esse período, lavar o rosto com um limpador suave e reaplicar o creme cicatrizante quatro vezes ao dia por 7–10 dias. É importante dizer ao paciente para não remover as crostas nem coçar a pele (Campos et al. 2009; Papadavid e Katsambas 2003).
Recomenda-se o uso de protetor solar físico durante o dia, iniciando 48 h após o tratamento. A terapia antiviral deve ser mantida por pelo menos 5 dias, como mencionado anteriormente. É importante fornecer ao paciente um número de emergência caso o pós-procedimento não ocorra como planejado. Duas semanas após o tratamento a laser, recomenda-se uma associação de hidroquinona tópica a 2–5%, tretinoína a 0,05–0,1% e creme de hidrocortisona a 1% por 2–4 semanas (Papadavid e Katsambas 2003).
Complicações
Efeitos colaterais e complicações inesperados incluem eritema persistente, milia, erupções acneiformes, eczema, infecções, cicatrização prejudicada, cicatrizes e hiperpigmentação ou hipopigmentação permanentes (Janik et al. 2007).
A hiperpigmentação pós-inflamatória é transitória. Complicações tardias, como a hipopigmentação, são vistas em muito poucos pacientes (4%) tratados com o laser Er:YAG. A hipopigmentação parece estar relacionada à profundidade da ablação, que geralmente é mais superficial com o laser Er:YAG. A presença de sangramento força o cirurgião a interromper o tratamento a laser e, portanto, evita complicações graves, devido ao alto coeficiente de absorção pela água do tecido e à penetração superficial desse comprimento de onda. O risco de cicatrizes e hipopigmentação pode aumentar se o cirurgião a laser buscar atingir profundidades de ablação consideráveis e uma melhora clínica mais significativa.
Conclusão
A tecnologia do laser Er:YAG tem sido continuamente desenvolvida desde o seu início e hoje se tornou uma ferramenta poderosa e versátil para o dermatologista. Esse comprimento de onda é capaz de tratar condições que vão desde rugas por fotodano até carcinomas basocelulares.
O maior coeficiente de absorção para a água entre os lasers ablativos garante a menor profundidade de penetração e os menores efeitos indesejados de dissipação térmica. Além disso, variações na largura do pulso podem produzir efeitos térmicos mais profundos quando esse tratamento é desejado. O laser Er:YAG é, portanto, o laser ideal para o resurfacing cutâneo.
Mensagens principais
- O resurfacing com lasers ablativos é considerado um dos métodos padrão-ouro para o rejuvenescimento facial.
- Pode promover melhora de rítides faciais, pigmentação da pele e textura da pele.
- O tratamento usual envolve curto tempo de recuperação e poucos efeitos colaterais.
- É possível obter melhora significativa da pele facial fotodanificada após apenas uma sessão.
- O Er:YAG tem o maior coeficiente de absorção para a água, a menor profundidade de penetração e os menores efeitos de dissipação térmica.
- Efeitos térmicos mais profundos podem ser obtidos por meio de variações na largura do pulso.
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