Lasers não ablativos para estrias
Luciana Archetti Conrado, Melina Kichler, Priscilla Spina e Isis Suga Veronez São Paulo, SP, Brasil
Resumo
As estrias distensas (ED), comumente chamadas apenas de estrias, são uma condição cutânea frequente que não causa problemas médicos significativos; no entanto, podem gerar grande desconforto psicológico às pessoas afetadas. Trata-se de lesões dermatológicas, geralmente assintomáticas, que surgem frequentemente em decorrência de estresse mecânico, determinadas condições endócrinas, gestação (estrias gravídicas) ou exposição prolongada a esteroides. Inicialmente, podem se apresentar eritematosas (estrias rubras), mas com o tempo tornam-se atróficas e de cor branca (estrias albas). Embora não exista um tratamento “padrão-ouro” para estrias, diversos parâmetros de laser, isoladamente ou associados a outras modalidades terapêuticas, têm sido estudados. Ao longo dos anos, os lasers fracionários não ablativos apresentaram bons resultados clínicos e se tornaram muito populares, especialmente por serem bem tolerados e seguros, mesmo em pacientes com fototipos mais elevados (IV–V). A hiperpigmentação pós-inflamatória é a complicação mais comum; no entanto, é transitória na maioria dos casos e sua incidência é menor do que com os lasers ablativos. Este capítulo aborda o uso de lasers não ablativos para o tratamento das ED.
Palavras-chave Estrias distensasEstriasEstrias rubrasEstrias albasLaser fracionário não ablativoLaser fracionário ablativoLuz intensa pulsadaLaser de corante pulsadoFototermólise
Introdução
As estrias distensas (ED), também conhecidas como estrias, estrias atróficas ou estrias gravídicas, são lesões cutâneas frequentes que podem representar um ônus psicológico significativo para os pacientes. Foram descritas histologicamente pela primeira vez em 1889 por Troisier e Menetrier, e até hoje permanecem um desafio em termos de tratamento e prevenção (Troisier e Menetrier, 1889). As estrias distensas são lesões dermatológicas que surgem frequentemente em decorrência de estresse mecânico (variação rápida de peso, puberdade, gestação), determinadas condições endócrinas (como a síndrome de Cushing e a síndrome de Marfan) ou exposição prolongada a medicamentos como esteroides, sejam tópicos ou sistêmicos (Hexsel et al., 2012).
Aparentemente, o grupo com maior risco de desenvolver estrias distensas graves é o de adolescentes (Atwal et al., 2006). A prevalência varia entre os grupos de adolescentes, gestantes e pessoas com obesidade: entre gestantes, varia de 43% a 88%, e entre adolescentes, de 6% a 86%. Entre indivíduos obesos, a prevalência relatada é de 43% (Al-Himdani et al., 2014). Elbuluk et al. observaram diferenças inter-raciais na gravidade das ED e concluíram que mulheres afro-americanas eram mais gravemente afetadas do que mulheres brancas na mesma região geográfica (Elbuluk et al., 2009). No entanto, os autores também notaram que havia diferença de índice de massa corporal e tabagismo entre os dois grupos, o que pode indicar que outros fatores além da raça podem estar envolvidos (Al-Himdani et al., 2014).
As regiões anatômicas afetadas podem variar conforme o sexo e a idade. Em homens adolescentes, geralmente são afetadas a região lombar baixa e os joelhos, enquanto em mulheres, as coxas e as panturrilhas são mais frequentemente acometidas. As estrias gravídicas ocorrem em mais de 70% das gestantes e são comumente encontradas no abdômen e nas mamas, desenvolvendo-se geralmente após a 24ª semana de gestação (Atwal et al., 2006; Al-Himdani et al., 2014). Costumam ser simétricas e bilaterais (Hanauer et al., 2011) e geralmente são assintomáticas, mas nas fases iniciais podem causar coceira (Hexsel e Dal’Forno, 2013).
As estrias distensas são cicatrizes atróficas lineares, que na maioria das vezes começam eritematosas (estrias rubras), mas também podem apresentar cores diferentes como roxo e azul e, com o tempo, tornam-se atróficas e hipopigmentadas, adquirindo cor branca (estrias albas) (Alves et al., 2015; Malekzad et al., 2014). Hermanns e Piérard descreveram dois tipos adicionais de ED, as estrias negras e as estrias azuis, que ocorrem em pessoas com pele mais escura devido ao aumento da melanização (Hermanns e Piérard, 2006). A cor das ED está relacionada ao estágio de evolução e a influências mecanobiológicas dos melanócitos (Al-Himdani et al., 2014).
Patogênese
A história familiar positiva é um importante fator de risco. Em adolescentes, o índice de massa corporal, a obesidade infantil, a seborreia e a dermatite atópica também são relatados como fatores que influenciam o desenvolvimento das ED. Por outro lado, os fatores de risco em gestantes podem ser constitucionais ou relacionados à gestação. Os fatores constitucionais incluem idade materna, tabagismo e índice de massa corporal. Mulheres mais jovens têm maior probabilidade de desenvolver ED, o que implica uma diferença constitucional na capacidade de estiramento da pele. Fatores relacionados à gestação, como peso ao nascimento, idade gestacional, ganho de peso e polidrâmnio, sustentam a teoria de que alterações associadas à gestação podem desempenhar um papel no desenvolvimento das ED. Outros fatores de risco incluem condições médicas como síndrome de Marfan, síndrome de Cushing, anorexia nervosa, febre tifoide, febre reumática, doença hepática crônica, cirurgias, e medicamentos como corticosteroides sistêmicos e tópicos, terapia para HIV, quimioterapia, terapia para tuberculose, anticoncepcionais e neurolépticos (Al-Himdani et al., 2014).
A patogênese das estrias ainda é desconhecida, mas provavelmente está relacionada a alterações nos componentes da matriz extracelular, incluindo fibrilina, elastina e colágeno (Singh e Kumar, 2005). Três teorias principais sobre a formação das ED foram descritas: estiramento mecânico da pele, alterações hormonais e distúrbio estrutural inato do tegumento. O estiramento mecânico da pele é postulado devido à perpendicularidade das ED em relação à direção das fibras da pele. Acredita-se que alterações hormonais no hormônio adrenocorticotrófico e no cortisol promovam a atividade dos fibroblastos, levando ao aumento do catabolismo de proteínas e, consequentemente, à diminuição da deposição de colágeno na matriz dérmica (Al-Himdani et al., 2014; Khater et al., 2016).
Acredita-se também que hormônios relacionados à gestação influenciem a formação das ED. Cordeiro et al. descreveram aumento de receptores de estrogênio e andrógenos na pele com ED em comparação com a pele normal (Cordeiro et al., 2010). Foram demonstrados níveis séricos mais baixos de relaxina em gestantes com ED em comparação com aquelas sem ED às 36 semanas de gestação. As ED também podem apresentar expressão gênica alterada, de forma semelhante à queloide e à esclerodermia, que se acredita se desenvolverem devido à expressão gênica desordenada da matriz extracelular (Al-Himdani et al., 2014).
As estrias rubras e albas são formas distintas de ED. Essa distinção tem implicações terapêuticas (Al-Himdani et al., 2014). Geralmente, a lesão amadurece de rubra para alba em várias etapas semelhantes às do mecanismo de reparo de feridas, desde a lesão até a formação da cicatriz (Ryu et al., 2013; Ud-Din et al., 2016). No desenvolvimento inicial da lesão, há infiltração linfocítica perivascular profunda e superficial com edema, ectasia vascular e possível angiogênese (Alves et al., 2015; Ryu et al., 2013). Na microscopia eletrônica, as alterações histológicas iniciais da derme podem ser visualizadas por desgranulação de mastócitos e ativação de macrófagos com liberação de enzimas como elastases, o que leva à elastólise da derme média (Sheu et al., 1991). A inflamação se resolve com o tempo, mas os feixes de colágeno na derme reticular se estiram paralelamente à pele, resultando em achatamento da epiderme e alongamento das cristas epidérmicas, ausência de folículos pilosos e redução de melanócitos, levando ao leucoderma, seguido por perda de colágeno e fibras elásticas nas subestruturas (Al-Himdani et al., 2014; Ryu et al., 2013).
Avaliação Terapêutica
Devido à prevalência das ED e ao seu impacto na qualidade de vida dos pacientes, há uma demanda substancial por uma opção de tratamento confiável.
Embora não exista um tratamento “padrão-ouro” para estrias, diversas modalidades terapêuticas já foram testadas. O resultado não depende apenas do tipo de ED, mas também do fototipo de Fitzpatrick do paciente, já que a maioria dos efeitos adversos, especialmente com laser, ocorre em pacientes com fototipo mais escuro (Al-Himdani et al., 2014).
Há diversas opções de tratamento descritas na literatura, incluindo agentes tópicos, peelings ácidos, microdermoabrasão, radiofrequência, agulhamento e terapias com laser e luz.
Agentes tópicos como a tretinoína acredita-se que atuem por sua afinidade com fibroblastos e indução da síntese de colágeno, e apresentam boa eficácia em estrias rubras, mas respostas fracas e imprevisíveis em estrias albas. Portanto, oferecem apenas benefício modesto nas fases iniciais do quadro clínico. Cremes, loções e pomadas tópicas são usados especialmente em gestantes com risco de desenvolver ED, mas não há evidências estatisticamente significativas que comprovem seu uso para prevenção de ED, de acordo com uma revisão Cochrane de 2012 (Brennan et al., 2012). Acredita-se que tratamentos com peeling ácido, como os de ácido glicólico e ácido tricloroacético, atuem aumentando a síntese de colágeno. A microdermoabrasão, que é uma técnica de recapeamento cutâneo, foi relatada como capaz de aumentar o colágeno tipo I, com melhor eficácia em estrias albas (Al-Himdani et al., 2014; Aldahan et al., 2016) (ver capítulo “Microagulhamento para Liberação Transdérmica de Fármacos em Estrias”).
O tratamento com agulhamento cutâneo pode ser capaz de induzir maior deposição de colágeno e elastina abaixo da epiderme, assim como a radiofrequência com microagulhamento, que pode induzir a secreção de fatores de crescimento ao fornecer aquecimento volumétrico mais alto e difusão de calor mais profunda (Khater et al., 2016; Ryu et al., 2013). No entanto, todos esses tratamentos apresentam resultados clínicos inconsistentes (Aldahan et al., 2016).
As terapias com laser e luz oferecem uma variedade de comprimentos de onda que podem atingir cromóforos específicos em diferentes fluências. Isso representa uma vantagem teórica ao permitir tratamentos individualizados. Alguns comprimentos de onda atingem vasos sanguíneos nas estrias rubras para reduzir sua aparência, e outros induzem a produção de colágeno e elastina em estrias maduras. Entre os comprimentos de onda estudados para estrias distensas estão UVB, UVA, laser de excímero (308 nm), luz intensa pulsada (565, 590, 645, 650 nm), brometo de cobre (577 nm), laser de corante pulsado (585, 595 nm), infravermelho, Nd:YAG (1064 nm), diodo (1450 nm), Er:Vidro (1540, 1550, 1565 nm), Er:YAG (2940 nm) e CO2 (10.600 nm) (Aldahan et al., 2016).
Lasers fracionários ablativos e luz intensa pulsada (LIP) representam terapias emergentes que demonstraram algum sucesso (Aldahan et al., 2016). Os lasers não ablativos também foram estudados no tratamento das ED.
O laser de excímero de 308 nm é um laser ultravioleta e tem sido usado para tratar ED, com melhora da pigmentação em estrias brancas maduras, mas estudos mostraram que essa pigmentação é apenas temporária, sendo necessárias muitas sessões de tratamento antes que uma melhora significativa possa ser observada.
O laser de corante pulsado (LCP) também pode ser indicado. É comumente usado para tratamento de estrias rubras, pois seu alvo são os vasos sanguíneos dilatados (Aldahan et al., 2016; Al-Himdani et al., 2014). De forma semelhante ao laser de corante pulsado, o laser Nd:YAG pode ser usado para melhorar estrias rubras, mas não apresenta o mesmo resultado em estrias albas (Aldahan et al., 2016).
A luz intensa pulsada é caracterizada pela emissão de luz incoerente, pulsada e de amplo espectro (515–1200 nm). É usada para tratar a vascularização das estrias rubras, mas alguns estudos também mostram melhora clínica e aumento da espessura do colágeno em estrias albas. Sessões repetidas podem ser necessárias para manter os efeitos positivos (Aldahan et al., 2016; Al-Himdani et al., 2014).
Há dois tipos de lasers fracionários usados no tratamento de estrias distensas: ablativos e não ablativos. O tratamento fracionário é obtido por meio de um padrão de zonas térmicas microscópicas (que entregam energia de luz ao tecido por meio de múltiplas colunas microscópicas cercadas por áreas não tratadas) produzidas pelos feixes de laser em profundidades específicas na derme. A fototermólise fracionada estimula a renovação epidérmica e o remodelamento de colágeno dérmico (Mattos e Jordão, 2012).
Os lasers ablativos usam comprimentos de onda longos para atingir a água na epiderme e na derme, vaporizando as células. Os lasers disponíveis nesta categoria que foram estudados para tratar ED incluem o CO2 e o Er:YAG (ver capítulo “Laser de CO2 para Estrias”). Essas técnicas proporcionam tensionamento imediato do tecido e induzem maior estimulação de colágeno do que os lasers não ablativos. Por outro lado, os dispositivos fracionários não ablativos estão associados a efeitos colaterais e tempo de inatividade mínimos (Aldahan et al., 2016; Alam et al., 2011; Khater, 2016; Tannous, 2007).
Para o tratamento de ambos os tipos de estrias (rubras e albas), o Er:Vidro fracionário não ablativo (1540, 1550, 1565 nm) é um dos mais utilizados (Tabela 1) (Stotland et al., 2008; de Angelis et al., 2011; Tretti Clementoni e Lavagno, 2015); no entanto, outros lasers não ablativos também são usados com bons resultados. Várias sessões são necessárias (Figs. 1–3) (ver capítulo “Laser de Érbio para Cicatrizes e Estrias Distensas”).
| Laser – comprimento de onda (nm) | Parâmetros | Número de passadas |
|---|---|---|
| Érbio vidro – 1540 | Energia = 12–55 mJ; Densidade = 100–320 | 2–3 |
| Érbio vidro – 1550 | Energia = 12–18 J; Densidade = 125–250 | 8–12 |
| Érbio vidro – 1565 | Energia = 40–55 J; Densidade = 150–300 | 2 |
De Angelis et al. trataram ED em 51 pacientes com fototipos II–IV, com duas a quatro sessões de terapia a laser espaçadas de 4 a 6 semanas. Foi relatado que todas as estrias apresentaram pelo menos 50% de melhora. Histologicamente, foram observados aumento de fibras elásticas e neocolagênese na derme reticular. Os efeitos adversos foram predominantemente eritema e edema; no entanto, oito pacientes desenvolveram hiperpigmentação pós-inflamatória transitória (de Angelis et al., 2011).
Clementoni e Lavagno avaliaram a eficácia e a segurança de um novo laser fracionário não ablativo de 1565 nm na aparência das ED. Foi observada boa melhora clínica (entre 51% e 75%) em todos os pacientes. A dor média durante o tratamento foi geralmente classificada como tolerável, e o tempo de inatividade médio foi de 4 dias. Eritema transitório e edema grave foram registrados imediatamente após o procedimento, mas não foram observados efeitos adversos graves ou duradouros. Todos os pacientes relataram boa melhora e ficaram satisfeitos com o tratamento e os resultados. Concluíram, portanto, que o tratamento com o laser de 1565 nm resultou em melhora da pigmentação, do volume e da aparência textural das ED (Tretti Clementoni e Lavagno, 2015).
Malekzad et al. estudaram dez pacientes com estrias albas usando uma fluência de 50–70 J/cm2 e, entre outros eventos adversos, relataram um paciente que desenvolveu acne na área tratada. Infelizmente, este estudo apresentou resultados questionáveis, com nove dos dez pacientes mostrando melhora regular ou fraca (Malekzad et al., 2014).
Alves et al. relataram quatro pacientes com estrias rubras induzidas por corticosteroides, tratadas com laser Er:Vidro de 1540 nm em intervalos de 1 mês. Após três sessões, 50% apresentaram melhora acentuada, e os outros dois pacientes alcançaram melhora semelhante após quatro e seis sessões, respectivamente (Alves et al., 2015).
Bak et al. trataram pacientes asiáticos, com melhora da aparência tanto clínica quanto histológica. Foi observado aumento da espessura média epidérmica e dérmica em biópsia pós-tratamento, especialmente em estrias albas (Bak et al., 2009).
Stotland tratou 14 pacientes do sexo feminino com laser de fibra dopado com érbio de 1550 nm; apenas uma paciente apresentava estrias rubras, e todas as outras tinham estrias albas. Ele concluiu que houve melhora de 26–50% na pigmentação, com edema e eritema transitórios na maioria delas (Stotland et al., 2008).
Guimaraes et al. estudaram o laser Er:Vidro de 1550 nm em dez pacientes com estrias rubras de mama, com 4 a 8 sessões realizadas em intervalos de 4 semanas. As pacientes que obtiveram melhora total realizaram pelo menos seis sessões de laser (Guimaraes et al., 2009).
Wang et al. compararam lasers fracionários não ablativos de 1540 nm e 1410 nm em nove pacientes com estrias abdominais. Cada paciente foi tratada por seis sessões — metade do abdômen com cada laser. Todas as participantes apresentaram melhora clínica bilateral após o tratamento. As biópsias de pele mostraram aumento da espessura epidérmica e da densidade de colágeno e elastina em comparação com a linha de base. No entanto, as diferenças clínicas e histológicas entre os dois lasers não foram estatisticamente significativas (Wang et al., 2016).
Com base apenas no número de estudos, é claro que o tratamento de ED com lasers fracionários não ablativos é popular, seguro e bem tolerado pelos pacientes, com eventos adversos mínimos. As estrias albas maduras demonstraram ser o tipo mais difícil de tratar com sucesso por lasers fracionários (Shin et al., 2011). No entanto, isso também ocorre com outras modalidades terapêuticas (Tannous, 2007).
A hiperpigmentação pós-inflamatória (HPP) é a complicação mais comum em pacientes com fototipos de Fitzpatrick IV–VI; no entanto, sua incidência é menor quando comparada aos lasers ablativos. Embora a melanina não absorva os comprimentos de onda de 1540–1565 nm, alterações pigmentares ainda podem ocorrer (Sherling et al., 2010). Verificou-se que o grau de HPP é diretamente proporcional tanto à energia quanto à densidade do tratamento, embora a densidade pareça ser particularmente importante (Chan et al., 2007). Portanto, é importante começar com configurações conservadoras nesses pacientes, mesmo ao usar lasers não ablativos (Shah e Alam, 2012).
Para reduzir a incidência de hiperpigmentação, muitos dermatologistas usam cremes clareadores como hidroquinona, tretinoína ou ácido glicólico (antes e/ou após o procedimento). Embora os estudos sejam inconclusivos sobre se esses agentes tópicos são capazes de prevenir a hiperpigmentação, eles podem ser eficazes quando instituídos no pós-operatório como componente do regime de cuidados com a pele (Manuskiatti et al., 2010; Sriprachya-anunt et al., 2002). Em combinação com dispositivos não ablativos, é mais fácil prescrever esses agentes clareadores, pois a epiderme é mantida após o laser (Shah e Alam, 2012).
Já foram realizados estudos que comparam a eficácia clínica de sistemas de fototermólise fracionária ablativos e não ablativos para o tratamento de estrias distensas.
Um desses estudos comparou o efeito de um laser fracionário ablativo de CO2 com o de um laser fracionário de érbio (ER)-vidro não ablativo de 1550 nm em ED de pacientes asiáticos (Yang e Lee, 2011). Embora o recapeamento com laser de CO2 possa prometer melhor melhora clínica por induzir maior remodelamento da matriz extracelular dérmica do que o tratamento com laser não ablativo, este estudo não conseguiu comprovar diferença estatisticamente significativa entre os dois dispositivos. No entanto, o tratamento com o laser fracionário ablativo de CO2 foi considerado mais doloroso do que o tratamento com o laser fracionário não ablativo e resultou em maior hiperpigmentação pós-inflamatória e eritema pós-tratamento mais longo (Yang e Lee, 2011).
Quando a eficácia desses dois métodos, laser fracionário ablativo versus não ablativo, é comparada para o tipo alba de estrias distensas, observa-se pouca melhora clínica para ambos os tipos de laser. Por outro lado, ambos os tratamentos a laser apresentam sucesso moderado para tratamento de estrias distensas imaturas (tipo rubra) (Gungor et al., 2014).
Infelizmente, existem algumas limitações ao comparar as técnicas de laser devido a variações entre os protocolos de estudo. Parâmetros como fluência, duração de pulso e tamanho do ponto diferem entre muitos dispositivos, tornando a comparação muito difícil. Os intervalos de tratamento e o número de sessões também são variáveis importantes a serem consideradas (Aldahan et al., 2016).
Nós obtivemos bons resultados com érbio-vidro de 1540 nm para tratamento de ED, principalmente para ED rubra. Os parâmetros comumente usados são fluência de 70 mJ/cm2, duração de pulso de 15 ms e três sessões (Figs. 1, 2 e 3).
Conclusão
Diversos parâmetros de laser foram estudados, isoladamente ou em combinação com outras modalidades, para o tratamento de ED, como tópicos (ácido retinoico e ácido glicólico), peelings químicos e mecânicos (microdermoabrasão), intradermoterapia, radiofrequência, laser de corante pulsado e luz intensa pulsada. Embora não exista um tratamento “padrão-ouro” para estrias, o tratamento de ED com lasers fracionários não ablativos está se tornando cada vez mais popular, especialmente porque essa abordagem é geralmente segura, mesmo em fototipos mais elevados. Também é bem tolerada pelos pacientes, com poucos efeitos colaterais (menos crostas, eritema e edema) e tempo de cicatrização rápido.
As estrias rubras são muito mais responsivas à terapia com laser e luz, provavelmente por causa de seus componentes vasculares predominantes. As ED rubras podem ser tratadas com sucesso com lasers fracionários não ablativos, mas também com lasers não ablativos não fracionários como o Nd:YAG, o laser de corante pulsado e a luz intensa pulsada. A hiperpigmentação pós-inflamatória é a complicação mais comum; no entanto, é transitória na maioria dos casos e sua incidência é menor do que com os lasers ablativos.
As terapias combinadas podem ser o futuro para o tratamento de ED; no entanto, para conclusões mais aprofundadas, é necessário padronizar os protocolos de estudo, com um número maior de pacientes e avaliação de acompanhamento em longo prazo.
Referências Cruzadas
- Laser de Érbio para Cicatrizes e Estrias Distensas
- Microagulhamento para Liberação Transdérmica de Fármacos em Estrias
- Laser de CO2 para Estrias
Mensagens Principais
- As estrias distensas podem ser causadas por estresse mecânico, condições endócrinas, gestação ou exposição prolongada a esteroides.
- Podem ser rubras ou albas.
- A patogênese ainda é desconhecida, mas provavelmente está relacionada a alterações nos componentes da matriz extracelular, incluindo fibrilina, elastina e colágeno.
- Não existe tratamento “padrão-ouro”, mas o tratamento com lasers fracionários não ablativos está se tornando cada vez mais popular, pois pode ser usado com segurança por pacientes com fototipos elevados.
- Melhores resultados são alcançados no tratamento de ED rubra.
- A hiperpigmentação pós-inflamatória é a complicação mais comum, mas geralmente é transitória e menos frequente em comparação aos lasers ablativos.
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