Lasers fracionados não ablativos para cicatrizes

Roberto Mattos, Juliana Merheb Jordão, Kelly Cristina Signor e Luciana Gasques de Souza Universidade de Mogi das Cruzes, São Paulo, Brasil Centro de Pele e Laser de Boom, Boom, Bélgica Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil

Resumo

O conhecimento sobre o microambiente do reparo tecidual permite uma melhor compreensão do processo de cicatrização e das técnicas atualmente empregadas para sua correção. Existem diferentes tipos de cicatrizes, e o tratamento deve ser escolhido de acordo com a lesão. O mecanismo de ação do laser nas cicatrizes se baseia em dois pilares: reduzir o fluxo sanguíneo e reorganizar as fibras de colágeno. Os dispositivos disponíveis para o tratamento de cicatrizes incluem a luz intensa pulsada (IPL) no modo vascular, os lasers não ablativos e os lasers ablativos. Neste capítulo, discutimos os lasers não ablativos para o tratamento de cicatrizes.

Palavras-chave  Laser não ablativoCicatrizes não ablativasQueloidesReparo tecidualFluxo sanguíneoReorganização do colágenoRemodelamento cutâneo

Introdução

Nos mamíferos, as feridas que ocorrem no feto até o primeiro trimestre da gravidez cicatrizam por regeneração, criando tecido com as mesmas características do original (Ferguson et al. 1996). Após esse período, no entanto, o processo inflamatório, destinado a controlar infecções, resulta em uma cicatriz que difere da pele ao redor. Ela pode se apresentar como cicatriz atrófica, hipertrófica ou queloidiana (Ferguson et al. 1996; Mccallion e Ferguson 1996; Ferguson e O’Kane 2004).

Conhecendo o microambiente do reparo tecidual, podemos compreender o processo de cicatrização e as técnicas atualmente empregadas para sua correção (Profyris et al. 2012; Martin e Leibovich 2005).

Estágios do Processo de Cicatrização

A cicatrização é dividida em três estágios: inflamatório, proliferativo e de remodelamento. Trata-se de um processo dinâmico, no entanto, de forma que a qualquer momento uma fase pode se sobrepor a outra (Profyris et al. 2012).

Fase Inflamatória

Ela começa imediatamente após o rompimento da integridade epitelial e dura de 1–3 dias. Quando ocorre uma lesão, a prioridade imediata é a hemostasia, alcançada por meio da ativação da via extrínseca. Um tampão hemostático de fibrina é formado e solidificado com a chegada das plaquetas. Ele também atua como uma barreira mecânica contra a invasão de microrganismos e evita o sangramento. É uma matriz temporária para a migração celular e um reservatório de citocinas e fatores de crescimento (Profyris et al. 2012; Werner e Grose 2003).

Uma vez encerrado o risco de sangramento, a próxima prioridade é remover o tecido morto e prevenir infecções. Durante os primeiros 5 dias, neutrófilos e macrófagos chegam à zona da lesão e, por meio da fagocitose e da produção de proteases locais, eliminam microrganismos e removem o tecido morto. Eles também secretam múltiplos fatores de crescimento, quimiocinas e citocinas. Essas moléculas são essenciais para sinalizar os eventos que ocorrerão na fase proliferativa (Profyris et al. 2012; Werner e Grose 2003).

Fase Proliferativa

Sua função é a cicatrização da ferida. Ela começa por volta do quarto dia e dura cerca de 3 semanas (Park e Barbul 2004).

O tecido de granulação é a marca da fase proliferativa e recebe esse nome por causa de sua aparência granular, formada por novos vasos (60% de sua composição) (Dvorak 2005). Ele substitui o tampão de fibrina hemostático da fase inflamatória (Park e Barbul 2004).

A fase proliferativa pode ser dividida em três etapas:

1. A primeira etapa é o aumento da permeabilidade vascular induzido por citocinas como os fatores de crescimento endotelial vascular (VEGF). O aumento da permeabilidade dos microvasos permite o extravasamento de macromoléculas, como o fibrinogênio e outras proteínas de coagulação, o que resulta na deposição de fibrina extravascular (Dvorak 2002).
2. Na etapa seguinte, ocorrem a angiogênese e a migração das células endoteliais. Muitas moléculas foram implicadas nesta fase: fatores de crescimento de fibroblastos (FGFs), fatores de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento transformador (TGF)-β, angiogenina, angiotropina e angiopoietina-1. Além disso, o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) está relacionado à migração celular e à ativação de fibroblastos, fornecendo uma rede estrutural sobre a qual as células endoteliais proliferam e produzem novos vasos (Dvorak 2002).
3. A epitelização é essencial para restabelecer a integridade tecidual. As células do revestimento epitelial, por meio da ação de citocinas específicas, proliferam e migram das bordas da ferida na tentativa de fechá-la. Esse processo é chamado de reepitelização. A reepitelização de uma ferida por queratinócitos resulta da combinação do estágio proliferativo com a migração de células próximas à lesão. Os queratinócitos migram da pele remanescente na lesão em direção às suas extremidades (Profyris et al. 2012; Dvorak 2002; Martin e Leibovich 2005). O TGF-β é a principal citocina envolvida nesta etapa (Werner e Grose 2003; Santoro e Gaudino 2005).

Fase de Remodelamento

Ela começa na terceira semana, dura até 1 ano e deve ser vista como uma tentativa de restaurar o tecido normal (Santoro e Gaudino 2005). A terceira fase da cicatrização consiste no remodelamento, que começa 2–3 semanas após o início da lesão e pode durar 1 ano ou mais. O objetivo central do estágio de remodelamento é alcançar a resistência máxima à tração por meio da reorganização, degradação e ressíntese da matriz extracelular. Neste estágio final da cicatrização, ocorre uma tentativa de recuperar a estrutura normal do tecido, e o tecido de granulação é gradualmente remodelado, formando um tecido cicatricial menos celular e vascular. Ele apresenta um aumento progressivo em sua concentração de fibras de colágeno. Neste estágio, a matriz é depositada e sua composição subsequentemente se altera. Com o fechamento da ferida, o colágeno tipo III sofre degradação e a síntese de colágeno tipo I aumenta (Profyris et al. 2012; Mattos et al. 2009).

A principal razão para a falha em reproduzir um tecido morfologicamente idêntico durante o processo de cicatrização é a disposição arquitetônica do novo colágeno em bandas paralelas, em vez da rede da pele normal; além disso, é marcante a ausência de folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas (Profyris et al. 2012).

Cicatrizes

A classificação clínica de uma cicatriz orienta a escolha terapêutica (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005). Para fins de tratamento, as cicatrizes podem ser divididas principalmente em três tipos (Osório e Seque 2012):

1. Hipertróficas
2. Queloides
3. Atróficas

As cicatrizes hipertróficas são lesões nodulares eritematosas, elevadas e firmes. O crescimento das cicatrizes hipertróficas se limita aos locais da lesão tecidual original, ao contrário dos queloides, que proliferam além dos limites das feridas iniciais e frequentemente continuam a crescer sem regressão (Osório e Seque 2012; Sobanko e Alster 2012).

As cicatrizes queloidianas se apresentam como pápulas e nódulos de cor vermelho-arroxeada, frequentemente no tórax anterior, ombros e dorso superior. Elas são mais comuns em pessoas de pele mais escura e, assim como as cicatrizes hipertróficas, podem ser pruriginosas, anestésicas e desfigurantes cosmeticamente. Embora a histologia das cicatrizes hipertróficas seja indistinguível de outros processos de cicatrização, a histologia dos queloides pode ser reconhecida por feixes espessados de colágeno hialinizado, dispostos de forma desordenada em remoinhos e nódulos (Sobanko e Alster 2012; Osório e Seque 2012; Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

As cicatrizes atróficas, por outro lado, são depressões dérmicas que resultam dos processos inflamatórios agudos mencionados anteriormente. A inflamação associada às cicatrizes atróficas leva à destruição do colágeno com atrofia dérmica. As cicatrizes atróficas são inicialmente eritematosas e se tornam cada vez mais hipopigmentadas e fibróticas com o tempo. As causas mais comuns são acne, lesão pós-cirúrgica e queimaduras (Osório e Seque 2012; Sobanko e Alster 2012).

A cicatrização por acne resulta de um desvio no padrão ordenado de cicatrização e pode ter profundas implicações psicossociais para os pacientes; por esse motivo, deve ser tratada sempre que possível. As cicatrizes atróficas de acne são divididas em três tipos: ponta de gelo, onduladas e em caixa. As cicatrizes de ponta de gelo são tratos epiteliais estreitos em forma de V que se estendem até a derme profunda ou o tecido subcutâneo. As cicatrizes onduladas são largas e onduladas porque são ancoradas pela derme abaixo. Por fim, as cicatrizes em caixa são tratos epiteliais nitidamente delimitados que se estendem até a derme mas, ao contrário das cicatrizes de ponta de gelo, não afunilam na base. Esse sistema de classificação permite que os tratamentos sejam indicados para o tipo específico de cicatrização (Osório e Seque 2012).

O tratamento de cicatrizes inestéticas é um grande desafio para o dermatologista. Até o momento, nenhum tratamento é considerado ideal para cicatrizes. Géis ou fitas de silicone são comumente usados e recomendados para cicatrizes recentes. A infiltração intralesional de corticosteroides é a opção mais comum para queloides e cicatrizes hipertróficas. Peelings, subcisão, dermabrasão e excisão cirúrgica são opções tradicionais para cicatrizes atróficas (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

A remoção incompleta da cicatriz, a piora da cicatriz, a fibrose tecidual e a alteração pigmentar permanente limitaram a utilidade clínica desses tratamentos. Os avanços na tecnologia a laser levaram pesquisadores a estudar seu uso potencial para essa condição terapeuticamente difícil. A revisão de cicatrizes a laser é um procedimento bem tolerado, com eficácia clinicamente demonstrável e efeitos adversos mínimos, e pode ser usada em combinação com os tratamentos de cicatrizes mencionados acima (Sobanko e Alster 2012).

Além de sua indicação para tratar cicatrizes já estabelecidas, estudos recentes levantaram uma nova possibilidade terapêutica: a prevenção de cicatrizes hipertróficas em pacientes predispostos (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

Lasers

Muito se tem estudado sobre como os sistemas a laser atuam no tratamento e na prevenção de cicatrizes. O mecanismo de ação dessas tecnologias nas cicatrizes ainda é pouco elucidado. Acredita-se que o efeito terapêutico se baseie em dois pilares:

1. Redução do fluxo sanguíneo: como as cicatrizes têm um fluxo sanguíneo quatro vezes maior que o tecido normal, mantido pela angiogênese e pela produção de VEGF, o equipamento deve ter pelo menos alguma capacidade de produzir lesão vascular (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).
2. Redução, reorganização e remodelamento do colágeno (Profyris et al. 2012).

Três categorias de lasers demonstraram melhorar as cicatrizes, criando de milhares a milhões de feridas térmicas microscópicas distribuídas por toda a derme, com ou sem alguma lesão epidérmica. Primeiro, os lasers de corante pulsado (PDLs) de domínio de milissegundos e dispositivos semelhantes produzem fototermólise seletiva de pequenos vasos sanguíneos. Segundo, os lasers Nd:YAG Q-switched de domínio de nanossegundos produzem fototermólise seletiva de microvasos e células pigmentadas. Terceiro, os lasers fracionados ablativos e não ablativos (NAFLs) produzem conjuntos de zonas de dano térmico microscópico não seletivas por toda a epiderme e derme (Profyris et al. 2012; Anderson et al. 2014; Kauvar 2014).

Equipamentos disponíveis para o tratamento de cicatrizes

1. Luz intensa pulsada (IPL) no modo vascular
2. Lasers não ablativos:
   • Laser de corante pulsado (PDL), 585 nm ou 595 nm
   • Nd:YAG 1064 nm, pulso longo
   • Nd:YAG 1064 nm, ultrapulsado (Genesis)
   • Nd:YAG 532 nm
   • Diodo, 800 nm ou 1340 nm
   • Alexandrita de 755 nm
   • Vidro de érbio: 1550 nm e 1540 nm
   • Nd:YAP 1340 nm
   • Túlio 1927 nm
3. Lasers ablativos:
   • CO₂
   • Érbio 2940 nm

No escopo deste capítulo, discutimos o tratamento preferencialmente com lasers não ablativos, estendendo-nos aos lasers vasculares devido à importância da abordagem dos vasos, como afirmado anteriormente.

Para determinar qual sistema a laser é melhor para o tratamento de cicatrizes, é necessário conhecer o tipo e a gravidade da cicatriz, bem como a tolerância e as expectativas do paciente. Devem ser considerados a discromia (eritema, hiperpigmentação ou hipopigmentação), o tipo de cicatriz (hipertrófica, plana ou atrófica), a localização no corpo (face, pescoço ou perna) e as características do paciente (fototipo cutâneo e condições comórbidas) (Profyris et al. 2012; Sobanko e Alster 2012; Anderson et al. 2014).

Laser de corante pulsado bombeado por lâmpada de flash (585 e 595 nm)

Não há consenso sobre o mecanismo preciso pelo qual o PDL exerce seu efeito nas cicatrizes. Foi demonstrado que o PDL reduz a expressão do fator de crescimento transformador-β, a proliferação de fibroblastos e a deposição de colágeno tipo III. Outras explicações plausíveis incluem a fototermólise seletiva da vasculatura; a liberação de constituintes dos mastócitos (como histamina e interleucinas) que poderiam afetar o metabolismo do colágeno; e o aquecimento das fibras de colágeno e a quebra de ligações dissulfeto com posterior realinhamento do colágeno (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005; Sobanko e Alster 2012).

De fato, o PDL tem obtido sucesso na melhora da profundidade de cicatrizes de acne facial moderadamente atróficas, provavelmente por meio do estímulo ao remodelamento do colágeno. Para cicatrizes hipertróficas, a maioria das evidências existe para o PDL de 585 nm, indicando que é o dispositivo mais investigado para esse tratamento. Como consequência dessa pesquisa, o laser de escolha para tratar cicatrizes de acne hipertróficas, eritematosas e queloides é o PDL de 585 nm específico para vasos (Cynergy®). Para o PDL de 595 nm (VBean®), foi encontrada eficácia moderada (34–66% de melhora) (Gira et al. 2004; Sobanko e Alster 2012; Vrijman et al. 2011).

Ao aplicar o PDL, toda a superfície da lesão deve ser tratada com disparos adjacentes e não sobrepostos em uma única passada, ou até que se atinja o eritema arroxeado (ponto final) (Gira et al. 2004).

Configurações minimamente purpúricas reduzem o eritema com riscos mínimos. Configurações não purpúricas também melhoram o eritema, mas parecem estar associadas a uma menor redução da vermelhidão por sessão de tratamento (Anderson et al. 2014).

Os parâmetros sugeridos são (Mattos et al. 2009):

• Fluência de 6–7,5 J/cm² com spot de 5–7 mm.
• Fluência de 4,5–5,5 J/cm² com spot de 10 mm.
• As durações de pulso mais utilizadas são 0,45 e 1,5 ms.
• Reduza a fluência em 0,5 J/cm² em pacientes com fototipos mais altos, em áreas delicadas como pescoço, tórax e pálpebras, ou se houve presença de vesículas e crostas após a sessão anterior.
• A fluência pode ser elevada em sessões subsequentes se a sessão anterior tiver sido subótima.

Ao selecionar a melhor opção de tratamento, o tamanho da cicatriz é muito importante, já que para cicatrizes muito grandes o tratamento a laser pode se tornar impraticável devido ao custo mais elevado dos materiais descartáveis (Gira et al. 2004; Mattos et al. 2009).

Nd:YAG 532 nm de frequência dobrada Q-switched

Este laser é o único dispositivo que tem como alvo específico a pigmentação. Um ensaio clínico com um pequeno número de pacientes e alto risco de viés relatou baixa melhora na escala do Hospital Geral de Vancouver (Vrijman et al. 2011; Osório e Seque 2012).

Laser de diodo (Cicatrização cutânea assistida por laser, 810 nm)

Seu mecanismo de ação ainda não foi totalmente estabelecido. Ele gera calor que causa a liberação de citocinas e a síntese de proteínas envolvidas no processo de cicatrização (Osório e Seque 2012).

Os parâmetros sugeridos são:

• Spot de 4 mm.
• Fluência: 80–120 J/cm² — são relatadas queimaduras com fluências mais altas.

Lasers fracionados não ablativos

Os lasers fracionados não ablativos apresentam um perfil de segurança superior em comparação aos ablativos (Tziotzios 2012). Esse tipo de laser é melhor tolerado e menos invasivo que os lasers não fracionados, com bons resultados em diversas indicações (Osório e Seque 2012). É considerado seguro mesmo em fototipos de pele mais elevados e é a primeira escolha para esses pacientes.

Os lasers fracionados não ablativos compreendem uma gama de dispositivos — cerca de 30 no total — cujos comprimentos de onda se encontram no infravermelho e cujo alvo é a água. Os objetivos são o estímulo ao colágeno, a normalização da cor e o remodelamento da cicatriz (Tziotzios 2012).

Eles causam dano térmico coagulativo, fracionado e localizado e necrose epidérmica em zonas microscópicas de tratamento (ZMTs), separadas por áreas de pele normal. A partir desse tecido intacto, as células epidérmicas migram para a área danificada para promover a cicatrização (Tziotzios et al. 2012).

A persistência de um estrato córneo histologicamente intacto o caracteriza como um laser não ablativo: permite a re-epitelização em até 48 h, preserva a função de barreira epidérmica e minimiza os efeitos colaterais (Mattos e Jordão 2012).

Na tentativa de elucidar seu mecanismo de ação, Laubach et al. relataram em 2006 que esses lasers produzem detritos necróticos epidérmicos microscópicos (MEND) que carregam melanina profunda para a superfície, o que explica a melhora na cor da pele. Hantash et al. demonstraram a eliminação de fibras elásticas por meio dos MEND. Por fim, Goldberg et al. mostraram que novos melanócitos e queratinócitos cutâneos viáveis repovoam a região (Mattos e Jordão 2012).

Amann et al. estudaram os efeitos ex vivo de LFNAs na morfologia da pele e os efeitos moleculares na regulação gênica. Modelos de pele organotípica tridimensional (3D) humanos foram irradiados com sistemas de laser de vidro de érbio fracionado não ablativo, permitindo estudos de qRT-PCR, microarranjo e histológicos no mesmo momento e em momentos diferentes. Foi observada uma diminuição da expressão de mRNA das metaloproteinases de matriz (MMPs) 3 e 9 três dias após o tratamento. A MMP3 também permaneceu regulada negativamente no nível proteico, enquanto a expressão de outras MMPs, como a MMP9, se recuperou ou foi até regulada positivamente 5 dias após a irradiação. As respostas inflamatórias de regulação gênica, medidas pela expressão de ligantes de quimiocina (motivo C-X-C) (CXCL1, 2, 5, 6) e expressão de interleucina (IL8), foram predominantemente reduzidas. Marcadores de diferenciação epidérmica como loricrina, filagrina-1 e filagrina-2 foram regulados positivamente por ambas as ópticas de laser testadas, indicando potencial envolvimento epidérmico. Esses efeitos também foram demonstrados no nível proteico em análise de imunofluorescência. Este estudo revela a regulação induzida pelo laser de vidro de érbio da expressão de MMP e interleucinas. Os autores especulam que essas alterações no nível de expressão gênica podem desempenhar um papel no remodelamento dérmico, nos efeitos anti-inflamatórios e no aumento da diferenciação epidérmica (Amann et al. 2016).

Diversos estudos demonstraram melhora leve a moderada em cicatrizes atróficas de acne com esses lasers não ablativos. Nesse cenário, apenas pacientes com cicatrizes de acne em caixa e onduladas — que são cicatrizes distensíveis — são candidatos excelentes para o resurfacing a laser. A maioria das cicatrizes de ponta de gelo com base profunda responde melhor à excisão por punch do que aos lasers fracionados, enquanto as cicatrizes onduladas podem exigir subcisão seguida de tratamento com laser fracionado. Como as cicatrizes de acne geralmente são uma mistura de cicatrizes de ponta de gelo, em caixa e onduladas, o efeito final dos lasers fracionados depende mais do tipo de cicatriz predominante do que do laser fracionado utilizado (Tziotzios 2012; Sobanko e Alster 2012; Sardana et al. 2014).

Estudos recentes têm mostrado evidências crescentes do papel dos LFNAs nas cicatrizes hipertróficas. As cicatrizes com menos de 1 ano apresentam os melhores resultados. A pigmentação e a elasticidade da cicatriz são os parâmetros com melhor resposta; a vascularização e a elevação apresentam os resultados mais sutis. Diversos autores sugerem iniciar o tratamento a laser de cicatrizes cerca de 2–3 semanas após a cirurgia (Tziotzios 2012). Alguns autores sugerem o uso de lasers fracionados ablativos ou não ablativos para prevenir o desenvolvimento de cicatrizes hipertróficas após a cirurgia. Jang et al. compararam o uso de lasers fracionados ablativos e não ablativos em cicatrizes recentes de tireoidectomia. Após quatro sessões de tratamento a laser, ambos os tipos de tratamento com laser fracionado foram bem-sucedidos; no entanto, os resultados indicaram que maior eficácia pode ser obtida com os lasers ablativos e não ablativos para cicatrizes hipertróficas e cicatrizes eritematosas precoces, respectivamente (Jang et al. 2016). As cicatrizes queloidianas não devem ser tratadas com lasers ablativos não fracionados devido ao risco de piora (Sobanko et al. 2015).

Dispositivos a laser no mercado

• Diodo de 915 nm: introduzido recentemente no mercado, este laser combina um laser fracionado não ablativo com radiofrequência no mesmo disparo. É amplamente utilizado em áreas localizadas (periocular e perilabial) para maior aquecimento e melhores resultados. Em áreas ósseas, a energia de radiofrequência deve ser diminuída porque tanto a intensidade do calor quanto o risco de efeitos colaterais aumentam. O eritema é fugaz (Sobanko e Alster 2012).
• Nd:YAG 1320 nm de pulso longo: é combinado com um sensor de temperatura epidérmica e um spray de criogênio para proteção da pele. Apresenta uma alta taxa de difusão de calor na derme. É aplicado em modo carimbo, e os spots variam de 3 a 10 mm. Estudos prospectivos com o laser Nd:YAG 1320 nm para cicatrizes atróficas de acne demonstraram eficácia modesta sem eventos adversos notáveis (Sobanko e Alster 2012).
• Nd:YAG 1340 nm: apresenta o menor coeficiente de absorção de água, o que aumenta a penetração na derme. A duração do pulso varia de 3 a 10 ms; a densidade da peça de mão varia de 100 a 400 ZMTs. A energia do laser é entregue à derme em modo carimbo. Um resfriador epidérmico é obrigatório para proteger a camada epidérmica de queimaduras. A vantagem mais importante dessa tecnologia é a ausência de consumíveis (Mattos e Jordão 2012).
• Nd:YAG 1440 nm: esta peça de mão muito rápida apresenta um risco aumentado de queimaduras e hiperpigmentação pós-inflamatória. A duração do pulso varia de 3 a 10 ms; as opções de peça de mão são de 10, 12 e 15 mm; a energia varia entre 2 e 80 mJ/microfeixe. A ponta possui um sistema de resfriamento para garantir a proteção epidérmica. Esta tecnologia não possui consumíveis (Mattos e Jordão 2012).
• Diodo de 1450 nm: sua fluência varia de 8 a 25 J/cm²; as opções de peça de mão são de 4 e 6 mm; é acoplado a um spray de criogênio. Este laser de diodo demonstrou um efeito clínico maior com menos efeitos adversos (Sobanko e Alster 2012).
• Laser de vidro de érbio de 1540 nm: é aplicado em modo carimbo; a duração do pulso varia de 10 a 100 ms; a energia varia de 20 a 100 mJ/cm². Possui uma ponta resfriada por safira, uma taxa de disparos mais lenta e não possui consumíveis (Mattos e Jordão 2012).
• 1440 e 1540 nm no mesmo dispositivo: proporciona um aumento de 20–50% na profundidade do dano térmico. Possui uma ponta de safira resfriada, o que aumenta a segurança (Mattos e Jordão 2012).
• Vidro de érbio de 1550 nm: permite o controle automático da densidade, largura e profundidade da coluna de coagulação. Sua administração é rápida, mas dolorosa. Este LFNX pode entregar até 70 mJ de energia a uma profundidade de 300–1400 μm; a densidade de ZMT pode ser selecionada, ajustando a porcentagem de pele tratada para 5–48%. Diversas passadas podem ser aplicadas em direções diferentes com intervalos de resfriamento para evitar efeitos colaterais. Considerando que a profundidade estimada da pele facial (testa, nariz, bochechas mediais e laterais, lábios, mento) é de aproximadamente 2196 μm, composta pela epiderme (105 μm), derme papilar (105 μm) e derme reticular (1986 μm), uma revisão recente examinou a correlação entre profundidade e energia para todos os lasers fracionados. Para o laser fracionado de 1550 nm, a revisão constatou que para cada mJ a profundidade de coagulação aumenta em aproximadamente um fator de 10 μm (10 mJ/100–150 μm). Assim, com uma dose de 70–100 mJ, pode ser alcançada uma profundidade de 700–1000 μm, o que seria suficiente para amenizar a maioria das cicatrizes atróficas superficiais e algumas profundas (Sardana et al. 2014).
• Diretrizes de consenso sobre os parâmetros de tratamento com LFNX (laser fracionado não ablativo) para cicatrizes de acne foram propostas para diferentes fototipos cutâneos. Usando um laser de vidro de érbio de 1550 nm, para fototipos de pele mais claros (I–III) as configurações recomendadas são energia de 30–70 mJ, nível de tratamento 7–11 e 8–12 passadas. Para fototipos de pele mais escuros (IV–VI), são defendidas configurações de energia de 30–70 mJ com menos passadas e menor densidade de tratamento, a fim de diminuir a hiperpigmentação pós-inflamatória (Sobanko e Alster 2012).
• Laser de túlio de 1927 nm e laser de vidro de érbio de 1550 nm combinados na mesma peça de mão: os disparos são rápidos, em modo scanner. O sistema de resfriamento integrado proporciona conforto, e o sistema permite selecionar a porcentagem de cobertura e a agressividade. O número de passadas é calculado pelo dispositivo e requer diferentes tamanhos de spot de acordo com a energia selecionada. A combinação dos dois comprimentos de onda permite o tratamento eficaz tanto da superfície da pele quanto da derme (Mattos e Jordão 2012).

Tratamento de cicatrizes atróficas

As cicatrizes atróficas são depressões dérmicas que resultam de uma relativa escassez de colágeno após uma lesão, ou que estão associadas a condições como a acne. O objetivo do tratamento a laser nesse cenário é estimular a neocolagênese e o remodelamento dentro das áreas atróficas. A nova síntese de colágeno é fortemente estimulada pela terapia com laser fracionado, e estudos anteriores demonstraram eficácia consistente para cicatrizes atróficas resultantes de acne e trauma. Para cicatrizes relativamente atróficas, rasas ou planas, o LFNX parece alcançar resultados semelhantes aos do LFAA (laser fracionado ablativo) (Vrijman et al. 2011; Anderson et al. 2014).

Para cicatrizes de acne nos fototipos IV, V e VI, incluindo a pele asiática, o LFNX é uma opção eficaz e segura em comparação ao placebo (Yang et al. 2016). Embora o LFNX seja geralmente melhor tolerado que o LFAA, pode ser necessária mais de uma sessão (Vrijman et al. 2011).

Outra opção para cicatrizes atróficas é o PDL, com resultados satisfatórios na melhora da profundidade de cicatrizes de acne facial moderadamente atróficas, provavelmente por meio do estímulo ao remodelamento do colágeno (Vrijman et al. 2011; Sobanko e Alster 2012).

Tratamento de cicatrizes hipertróficas

Com base nos dados disponíveis de ensaios clínicos randomizados controlados, o gel ou a lâmina de silicone é a terapia de primeira linha preferida para cicatrizes hipertróficas lineares. Nos casos em que um curso de 2 meses de gel ou lâmina de silicone não se mostra eficaz, ou quando a cicatriz é grave, pruriginosa ou ambos, é indicada a injeção adjuvante de corticosteroides intralesionais ou 5-fluorouracil (5-FU). Quando essas etapas iniciais falham, a terapia a laser deve ser considerada (Gold et al. 2014).

Os primeiros lasers usados no tratamento de cicatrizes hipertróficas foram os ablativos (laser CO₂) e apresentaram taxas de recorrência de 90% ou mais (Vrijman et al. 2011). A incidência de eventos adversos também era bastante alta, por isso foram desenvolvidas outras alternativas (Tziotzios et al. 2012). Os lasers fracionados e a luz intensa pulsada (IPL) são técnicas relativamente novas usadas para tratar cicatrizes.

Outra categoria utilizada para cicatrizes hipertróficas consiste em lasers com comprimento de onda direcionado contra a oxiemoglobina, como o PDL de 585 nm ou 595 nm, o laser de pulso longo de 1064 nm e o potássio-titanil-fosfato (KTP) de 530 nm. Esses lasers lesionam os vasos sanguíneos, diminuindo o eritema, as telangiectasias e o processo inflamatório. Por meio do dano térmico, o PDL atua modificando as fibras de colágeno. Esses efeitos sinérgicos fazem do PDL o tratamento ideal para cicatrizes hipertróficas e queloides (Mattos et al. 2009; Gira et al. 2004).

Sabe-se que essas tecnologias apresentam uma resposta variável nas cicatrizes, dependendo de (Mattos e Jordão 2012):

1. Espessura: melhor resposta em cicatrizes menos espessas
2. Etiologia: melhor resposta em cicatrizes organizadas, como as resultantes de procedimentos cirúrgicos
3. Maturidade: resultados superiores em cicatrizes recentes

Para melhorar a resposta de cicatrizes hipertróficas resistentes, sugere-se a combinação de gel de silicone e terapia a laser. O uso concomitante de corticosteroides intralesionais ou fluorouracil com o PDL demonstrou proporcionar benefício adicional em cicatrizes proliferativas. As injeções intralesionais de corticosteroides (triancinolona 20 mg/mL) são mais facilmente administradas imediatamente após, e não antes, da irradiação do PDL, porque a cicatriz irradiada pelo laser fica edemaciada, facilitando a penetração da agulha. Uma consideração adicional é que, quando a injeção de corticosteroides é realizada antes da irradiação a laser, a pele embranquece e se torna menos receptiva à irradiação específica para vasos (Osório e Seque 2012).

Tratamento de cicatrizes de queimadura

O tratamento de cicatrizes de queimadura é complexo e frequentemente requer terapias combinadas ou alternativas, incluindo lâminas de gel de silicone; terapia por pressão individualizada; massagem e/ou fisioterapia; aplicação de corticosteroides; e procedimentos cirúrgicos. Massagem, hidrocoloides e anti-histamínicos podem ser adicionados ao regime terapêutico para aliviar o prurido (Michael et al. 2014).

O consenso clínico mais recente sobre tratamento de cicatrizes de queimadura defende que os lasers fracionados são significativamente mais eficazes para a melhora de cicatrizes de queimadura do que o PDL ou os lasers Nd:YAG Q-switched. Poucos estudos prospectivos controlados avaliaram a eficácia comparativa de diversos dispositivos fracionados, mas relatos precoces e nossa experiência clínica sugerem que o LFAA pode induzir uma resposta de remodelamento mais robusta que o LFNAs. Os dispositivos atuais de LFAA têm uma profundidade de dano térmico potencial significativamente maior que os dispositivos de LFNAs (aproximadamente 4,0 e 1,8 mm, respectivamente) (Mattos e Jordão 2012).

A maioria dos pacientes relata melhora significativa na dor, na coceira e na mobilidade física dentro de dias a semanas após cada tratamento. A melhora rápida é tipicamente observada na despigmentação, seguida por melhora gradual na textura e possivelmente na amplitude de movimento. Os lasers de corante pulsado e fracionados têm papéis distintos e possivelmente sinérgicos no tratamento de cicatrizes de queimadura. As cicatrizes inflamatórias e eritematosas encontradas nos primeiros anos após a lesão são mais receptivas ao tratamento com PDL. Os lasers fracionados ablativos normalmente produzem a maior melhora para cicatrizes hipertróficas e contraturadas, com ou sem a adição de medicamentos intralesionais ou tópicos (por exemplo, corticosteroides) (Michael et al. 2014).

Os lasers fracionados não ablativos são eficazes e aproximadamente equivalentes aos LFAs para o tratamento de cicatrizes atróficas ou planas e maduras. As anormalidades pigmentares (hipopigmentação, hiperpigmentação ou despigmentação) parecem melhorar mais rapidamente que as anormalidades de textura durante um curso de tratamentos com laser fracionado (Mattos e Jordão 2012).

A intervenção precoce (dentro de semanas a meses após a lesão) pode ser vantajosa na mitigação da formação e progressão de contraturas cicatriciais, com benefícios significativos na reabilitação do paciente, representando um potencial avanço no tratamento de cicatrizações traumáticas (Mattos e Jordão 2012).

O momento ideal para iniciar o tratamento com laser fracionado é indeterminado. Em nossa opinião, no entanto, o LFAA e o LFNAs parecem ser bem tolerados significativamente antes de 1 ano após a lesão. O tratamento de feridas em cicatrização recente com cobertura epidérmica instável durante os primeiros 1–3 meses após a lesão pode levar a resultados imprevisíveis e potencialmente prejudiciais. A experiência clínica sugere, porém, que feridas já epitelizadas e relativamente maduras, com erosões e ulcerações focais, podem cicatrizar mais rapidamente após o tratamento com LFAA. As cicatrizes mais jovens (dentro do primeiro ano da lesão) frequentemente são menos tolerantes a tratamentos agressivos que as cicatrizes mais maduras, e as variáveis do laser devem ser selecionadas criteriosamente no que diz respeito às configurações e terapias combinadas. Sugere-se um intervalo mínimo de 1 mês entre os tratamentos com laser fracionado, e os tratamentos são continuados até que se alcance um platô terapêutico ou os objetivos do tratamento (Mattos e Jordão 2012).

Tratamento de cicatrizes queloidianas

A terapia de primeira linha para queloides menores consiste na combinação de gel ou lâmina de silicone com injeções mensais de corticosteroides intralesionais. A crioterapia de contato ou intralesional é um adjuvante potencialmente útil para essas lesões, mas ainda não alcançou uso generalizado no manejo de queloides na prática clínica. Um analgésico oral e anestesia local intralesional podem ser usados para reduzir a dor experimentada durante a crioterapia. Se não for observada melhora com a terapia conservadora dentro de 8–12 semanas, pode-se considerar o 5-FU combinado a corticosteroides intralesionais e, em última instância, a terapia a laser ou a excisão cirúrgica (Michael et al. 2014).

Os queloides apresentam uma resposta imprevisível a qualquer tratamento. Eles podem não responder ao tratamento a laser, mostrando uma resposta reduzida a cada sessão, e são propensos à recaída, especialmente quando as sessões não são realizadas em intervalos regulares (Mattos et al. 2009).

Procedimento

Antes do tratamento

Após escolher o laser, recomenda-se que sejam tiradas fotografias antes e depois do tratamento para avaliar a resposta clínica. O paciente deve assinar um termo de consentimento informado. Também deve ser obtido um histórico de medicamentos e doenças crônicas (Gira et al. 2004).

Todas as pessoas na sala do procedimento devem usar óculos de proteção.

A pele é limpa, e uma solução anestésica tópica deve ser aplicada cerca de 1 h antes do procedimento. Reduzir a velocidade de aplicação do laser e usar equipamentos de resfriamento podem minimizar o desconforto do paciente (Degitz 2015).

Parâmetros

O nível de energia depende do dispositivo utilizado e da cor da lesão (quantidade de cromóforo). Quanto mais vermelha a lesão, mais vasos existem, resultando em alvos abundantes e maior produção de calor. Nesses casos, deve-se usar menos energia na primeira sessão. A energia deve ser aumentada gradualmente ao longo das sessões (Michael et al. 2014).

Configurações de alta energia e múltiplas passadas demonstraram promover melhores resultados clínicos para rejuvenescimento e cicatrizes atróficas. Para cicatrizes hipertróficas, o oposto se aplica: configurações de alta energia e alta densidade podem piorar a cicatriz (Anderson et al. 2014).

A alta densidade tem maior probabilidade de resultar em aumento da incidência e da gravidade de eritema, edema e hiperpigmentação. Para qualquer equipamento, devem ser usados parâmetros mais baixos para pacientes com fototipo de pele elevado (Degitz 2015).

O tratamento seguro se baseia em evitar dano térmico excessivo. Os princípios gerais aplicáveis à seleção do laser e à técnica de tratamento para a terapia com laser fracionado incluem minimizar o número de terapias concomitantes, aplicar tratamentos fracionados em baixas densidades, usar um diâmetro de feixe estreito, aplicar uma largura de pulso curta e minimizar o número de passadas. Energias de pulso mais altas exigem uma diminuição concomitante da densidade de tratamento para minimizar o risco de piora da cicatrização. Os resultados são frequentemente otimizados com uma série de tratamentos. Embora os cursos de tratamento individuais variem amplamente, os pacientes mais comumente recebem uma série de três a seis tratamentos (Michael et al. 2014).

Resultados

Após a primeira sessão, a melhora é muito sutil, e os resultados se tornam mais visíveis após duas a cinco sessões (Figs. 1, 2 e 3). As cicatrizes hipertróficas podem apresentar melhora considerável na segunda sessão, mas a resposta dos queloides é frequentemente imprevisível. A melhora pode ser observada na espessura, eritema, flexibilidade, textura e coceira da cicatriz (Michael et al. 2014).

Assim como com outras modalidades de tratamento, melhores resultados são alcançados com a combinação de tecnologias, como a combinação de laser e IPL (Degitz 2015).

Alguns estudos demonstraram melhores resultados quando o laser é combinado à infiltração de triancinolona ou 5-FU em comparação a qualquer um dos tratamentos isoladamente (Degitz 2015).

Pós-procedimento

Edema e eritema são esperados. O inchaço geralmente melhora em até 48 h, e podem ser usadas bolsas de gelo. Anti-inflamatórios e esteroides orais são indicados para edema intenso (Anderson et al. 2014).

O eritema geralmente melhora em 3–5 dias e, em regiões extrafaciais, pode persistir por até 7 dias. Recentemente, o uso de LED (diodo emissor de luz) imediatamente após o LFNX encurtou a duração do eritema (Anderson et al. 2014).

O efeito adverso mais comum do tratamento com PDL é a púrpura pós-operatória, que frequentemente persiste por vários dias (Anderson et al. 2014).

Complicações

Complicações são inerentes a qualquer técnica. Hemorragias focais podem ocorrer entre 12 e 24 h, com resolução espontânea e sem sequelas (Ha et al. 2014).

Erosões superficiais podem ocorrer pelo contato inadequado da ponta com a superfície da pele e podem se resolver sem deixar cicatrizes (Sobanko e Alster 2012).

Queimaduras (áreas eritematosas bolhosas e endurecidas) são raras, mas podem ocorrer quando se seleciona energia excessiva ou ocorre um erro técnico. Hipo ou hiperpigmentação podem ocorrer como consequência de queimaduras (Ha et al. 2014).

A hiperpigmentação pós-inflamatória geralmente se resolve espontaneamente em poucos meses e pode ser prevenida com o preparo da pele com agentes clareadores (combinação de hidroquinona com ácido retinoico) e fotoproteção adequada. É mais comum em fototipos elevados, na área das pálpebras ou em áreas tratadas com alta fluência (Kim e Cho 2009).

A hipocromia é uma complicação incomum, de início tardio, que aparece após algumas semanas. Geralmente está relacionada à alta fluência, especialmente em fototipos elevados, e é comumente precedida pelo aparecimento de crostas. É reversível com esteroides, tacrolimo inicialmente e ácido retinoico em estágio posterior. Para lesões resistentes, a fototerapia pode ser uma boa alternativa (Ha et al. 2014).

Infecções durante a primeira semana apresentam risco de cicatrização retardada da ferida. O patógeno mais comum é o herpes simples, que pode ser prevenido com profilaxia iniciada 1 dia antes do procedimento e mantida por 5–7 dias. Os autores divergem quanto à profilaxia de herpes para todos os pacientes, apenas aqueles com histórico de herpes ou apenas quando se utiliza um laser ablativo (Kim e Cho 2009). Em nossa prática, a profilaxia de herpes é rotineiramente recomendada para pacientes com histórico prévio de herpes quando o tratamento é feito com laser ablativo.

Mensagens principais

1. Nenhum tratamento é considerado ideal para cicatrizes.
2. O mecanismo de ação dos lasers nas cicatrizes se baseia em dois pilares: redução do fluxo sanguíneo e reorganização e remodelamento do colágeno.
3. O sistema a laser escolhido depende do tipo e da gravidade da cicatriz.
4. Os lasers fracionados não ablativos apresentam perfil de segurança superior em comparação aos ablativos.
5. Os lasers não ablativos são a primeira escolha em fototipos de pele mais elevados.
6. Os lasers fracionados não ablativos parecem alcançar resultados semelhantes aos dos lasers fracionados ablativos para cicatrizes relativamente atróficas, rasas ou planas.
7. Os lasers apresentam resposta variável em cicatrizes hipertróficas. Melhor resposta é observada em cicatrizes menos espessas, em cicatrizes organizadas como as de procedimentos cirúrgicos e em cicatrizes recentes.
8. Os queloides apresentam resposta imprevisível a qualquer tratamento.

Referências