Lasers não ablativos para fotorrejuvenescimento
Maria Angelo-Khattar Clínica Aesthetica, Dubai, Emirados Árabes Unidos
Resumo
O fotoenvelhecimento da pele depende principalmente da quantidade de melanina na pele e do grau de exposição à radiação ultravioleta. Os danos solares ao DNA levam à redução do teor de colágeno da pele e, em última instância, a um déficit na integridade estrutural cutânea. Isso se manifesta clinicamente como atrofia cutânea visível, linhas e rugas, e discromias como telangiectasias e lesões pigmentadas. O fotorrejuvenescimento implica uma melhora no tom, na textura e na pigmentação da pele. Existem várias tecnologias a laser que rejuvenescem a pele por meio do recapeamento das camadas mais superficiais e permitem a regeneração de novas células cutâneas. A miríade de sistemas a laser inclui lasers ablativos e não ablativos, tanto nas formas fracionadas quanto não fracionadas ou convencionais. Em diferentes graus, todos esses lasers tratam lesões pigmentadas, suavizam rugas e reduzem a aparência de cicatrizes. Embora as tecnologias ablativas apresentem resultados mais eficazes em termos da redução geral do fotoenvelhecimento, os lasers não ablativos permitem uma cicatrização rápida e raramente estão associados a complicações ou tempo de inatividade. Além disso, os lasers não ablativos oferecem um espectro mais amplo de indicações clínicas, pois podem ser usados para tratar lesões vasculares como telangiectasia, eritema generalizado e rosácea, comumente associadas à pele envelhecida.
Além do fotorrejuvenescimento, os lasers não ablativos têm múltiplas aplicações, incluindo a redução da secreção de sebo na acne e o tratamento de diversos tipos de cicatrizes. No entanto, esta revisão tem como objetivo apresentar uma visão geral e destacar as vantagens clínicas das plataformas de laser não ablativo, tanto fracionadas quanto não fracionadas, utilizadas atualmente no tratamento da pele fotodanificada.
Palavras-chave FotoenvelhecimentoPele fotodanificadaAtrofia cutâneaPele envelhecidaRugasDiscromiasLesões pigmentadasFotorrejuvenescimentoRecapeamentoLasers não ablativosLaser fracionado
Introdução
A aparência da pele nos seres humanos é fundamental para a percepção tanto da saúde quanto da beleza. Por isso, na grande maioria dos casos, ela tem grande influência no bem-estar geral e na autoestima do indivíduo.
O envelhecimento cutâneo é um processo biológico complexo influenciado por uma combinação de fatores e pode ser amplamente categorizado como envelhecimento cronológico ou intrínseco e fotoenvelhecimento. Diferente do envelhecimento intrínseco, que é determinado pela predisposição genética do indivíduo, o fotoenvelhecimento depende principalmente do grau de exposição solar repetida e da quantidade de melanina na pele. Na verdade, as lesões cutâneas causadas pelos raios ultravioleta (UV) do sol correspondem a mais de 70% do envelhecimento cutâneo (Kligman e Kligman 1986).
O envelhecimento cronológico e o fotoenvelhecimento podem ser facilmente distinguidos clinicamente, mas compartilham características moleculares importantes. As características clínicas da pele envelhecida cronologicamente incluem rugas finas, flacidez, xerose e o desenvolvimento de lesões benignas como lentigos solares, angiomas cereja e ceratose seborreica (Krutman e Gilchrest 2006).
As características do fotoenvelhecimento incluem pele áspera, rugas, sulcos profundos, lesões pigmentadas, telangiectasias, poiquilodermia de Civatte, elastose solar, lesões pré-cancerosas e cânceres de pele (Yaar et al. 2002; Gilchrest 1990). As áreas expostas ao sol, como rosto, pescoço, colo, mãos e antebraços, são as mais frequentemente afetadas. Além disso, indivíduos de pele clara com histórico de exposição solar intensa são mais suscetíveis a fotodanos graves.
O Mecanismo do Dano Ultravioleta à Pele
Os raios ultravioleta induzem inúmeras alterações na pele, incluindo melanogênese, angiogênese, imunossupressão e degradação do tecido conjuntivo, mutações no DNA e oncogênese.
Os avanços na biologia cutânea ampliaram nossa compreensão do mecanismo pelo qual a radiação UV contribui para o fotoenvelhecimento e as doenças cutâneas.
Relata-se que os raios UVB (280–320 nm) têm efeitos citotóxicos e mutagênicos diretos nas células cutâneas, enquanto os raios UVA (320–400 nm) exercem seus efeitos danosos predominantemente por meio da produção de espécies reativas de oxigênio (ERO). Diversos fatores de transcrição e citocinas inflamatórias são liberados em resposta aos raios ultravioleta, o que resulta em aumento da produção de metaloproteinases da matriz (MMP) e, consequentemente, na degradação acelerada da matriz dérmica.
A via amplamente aceita é por meio da regulação positiva da proteína ativadora 1 (AP-1) e do fator nuclear kappa B (NF-κB). Este último desempenha um papel fundamental na via de sinalização que leva à ativação da cascata inflamatória, que estimula a expressão de citocinas pró-inflamatórias como o fator de necrose tumoral alfa. Além disso, a ativação do NF-κB regula positivamente a expressão da MMP-1 e, consequentemente, o colágeno dérmico é degradado. Além disso, o NF-κB regula negativamente a síntese de colágeno tipo I (Rijken e Bruijnzeel 2009) (Fig. 1).
A radiação ultravioleta também pode regular positivamente o c-Jun, um componente da AP-1, e pode regular negativamente os receptores de ácido retinoico (AR), o que diminui a inibição do AR sobre a AP-1. Isso resulta, em última instância, na perda de volume dérmico e no afinamento da pele (Krutmann 2000).
Nos últimos anos, uma infinidade de estratégias antienvelhecimento, tanto baseadas em energia quanto não baseadas em energia, foram desenvolvidas para retardar e reverter o envelhecimento cutâneo.
Ambas as categorias de tratamento funcionam com base no princípio do “ferimento controlado”, pelo qual a indução de um trauma cutâneo inicia uma resposta de cicatrização de feridas e, em última instância, resulta no remodelamento do colágeno e no reparo dérmico (Rivera 2008).
Os tratamentos não baseados em energia incluem peelings químicos, dermoabrasão, injeção intradérmica de fatores de crescimento de plasma rico em plaquetas autólogo, fibroblastos e, mais recentemente, transferência de células-tronco. No entanto, os dispositivos baseados em energia, que atingem seletivamente os cromóforos cutâneos, tornaram-se a modalidade de tratamento preferida para diversas condições cutâneas, incluindo lesões pigmentadas, telangiectasias, flacidez cutânea, linhas e rugas, bem como cicatrizes cirúrgicas, cicatrizes de acne atróficas e estrias. Os sistemas baseados em energia incluem todo o espectro de lasers ablativos e não ablativos, sistemas de luz intensa pulsada, diversos dispositivos de radiofrequência e sistemas de ultrassom focado de alta intensidade.
O foco deste capítulo será todo o espectro de lasers não ablativos utilizados para o fotorrejuvenescimento.
História dos Lasers não Ablativos
As inúmeras aplicações dos lasers na dermatologia se expandiram com a publicação marco de Anderson e Parrish sobre fototermólise seletiva em 1983 (Anderson e Parrish 1983).
Desde então, nos últimos 30 anos, houve uma enorme evolução na tecnologia e no design dos lasers, permitindo melhor controle dos parâmetros do laser e um consequente aumento na segurança e na eficácia dos tratamentos a laser.
Os lasers não ablativos são de dois tipos: lasers não fracionados ou convencionais, que atuam em toda a área da superfície da pele, e tecnologias fracionadas, que produzem apenas pequenas colunas de lesão térmica intercaladas em meio a pele predominantemente intacta.
Historicamente, o uso de lasers no tratamento da pele fotoenvelhecida começou com a introdução de procedimentos de recapeamento cutâneo totalmente ablativos. Em meados da década de 1990, foram introduzidos os lasers de dióxido de carbono (CO2) e érbio dopado:ítrio-alumínio-granada (Er:YAG) (Alster 1999). Esses dispositivos pulsados de alta energia criam feridas de espessura total e apresentam resultados clínicos impressionantes (Alster e West 1996). Até hoje, o recapeamento total continua sendo o padrão-ouro para a pele fotodanificada. No entanto, o procedimento está associado a recuperação prolongada e baixa tolerabilidade do paciente.
No final da década de 1990, Hsu e seus colegas descreveram pela primeira vez o remodelamento dérmico não ablativo devido a uma observação acidental da redução de rugas em áreas tratadas com o laser de corante pulsado convencional (LCP) para telangiectasias (Hsu et al. 2005). Isso levou a uma mudança para procedimentos minimamente invasivos, dando origem a uma geração de lasers de recapeamento não ablativos como o diodo de 1450 nm, os lasers de neodímio:ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG) de 1064 nm e 1320 nm, e os lasers de érbio-vidro de 1440 nm, 1540 nm e 1550 nm (Tanzi e Alster 2004). No entanto, essa primeira geração de sistemas não ablativos apresentou apenas eficácia moderada. Em 2004, a introdução da fototermólise fracionada (FP) por Manstein e seus colegas (2004) revolucionou a área de recapeamento cutâneo a laser e resultou no desenvolvimento de inúmeros dispositivos de laser fracionado não ablativos e ablativos. A popularidade dessas tecnologias se deve à sua facilidade de operação, menor risco de efeitos colaterais, boa tolerabilidade do paciente e recuperação relativamente rápida. É amplamente aceito que os lasers fracionados ablativos oferecem eficácia superior em termos de rejuvenescimento cutâneo; no entanto, os lasers fracionados não ablativos mais suaves têm a vantagem de cicatrização mais rápida e menor tempo de inatividade. Um número maior de sessões de tratamento com os lasers não ablativos pode, em última instância, resultar em eficácia equivalente à dos lasers ablativos.
Fotorrejuvenescimento a Laser não Ablativo: Mecanismo de Ação
O fotorrejuvenescimento é composto por dois fatores essenciais:
Remoção dos Sinais Epidérmicos de Fotodano por Fototermólise Seletiva
Estruturas microscópicas como vasos sanguíneos e células pigmentadas são fotocoaguladas por fótons de luz absorvidos seletivamente, resultando na atenuação de lentigos solares, efélides e telangiectasias.
A energia do laser absorvida pela oxihemoglobina resulta na coagulação de eritrócitos e na destruição de vasos ectásicos. Isso foi demonstrado por exame histológico de manchas em vinho do porto após laser de corante pulsado. Fibrina, trombina e glóbulos vermelhos aglutinados foram encontrados nos vasos sanguíneos da derme superficial (Stratigos e Dover 2000). Como consequência, ocorre neovascularização com substituição dos vasos anormais destruídos.
Os eventos moleculares precisos envolvidos na destruição de melanossomos por lasers são desconhecidos (Santiagos et al. 2000), mas acredita-se que tanto mecanismos fototérmicos quanto fotomecânicos sejam responsáveis (Ara et al. 1990). Um aumento repentino da temperatura resulta na vaporização e expansão dos tecidos-alvo, com a consequente destruição de lesões pigmentares. Clinicamente, observa-se um efeito de geada imediatamente após os lasers pulsados. Isso serve como ponto de término do tratamento e acredita-se que seja devido à formação de bolhas de gás após o aumento repentino da temperatura do tecido-alvo (Santiagos et al. 2000). Histologicamente, foram demonstrados melanossomos destruídos, vacuolização e vazamento de pigmento das células (Dover et al. 1989a).
Remodelamento Dérmico Decorrente de Padrões de Lesão Térmica Microscópica na Derme
A redução de linhas finas e rugas e a melhora geral da textura e do firmeza da pele devem-se à formação de novo colágeno e ao espessamento dérmico. O mecanismo de remodelamento dérmico por lasers não ablativos baseia-se no fato de que os comprimentos de onda dos lasers de recapeamento não ablativos são absorvidos em diferentes graus pela água intradérmica. Por isso, isso resulta em lesão térmica à derme, que depende tanto da quantidade de energia aplicada quanto da duração da exposição. É necessária uma temperatura intradérmica crítica de 60–80 °C para a desnaturação eficaz do colágeno e o início da resposta de cicatrização de feridas (Paul et al. 2011). Temperaturas acima dessa faixa podem levar à desnaturação completa do colágeno e resultar em cicatrizes.
Os lasers não ablativos tratam a pele fotodanificada sem remover ou vaporizar fisicamente a pele, ao contrário dos procedimentos ablativos que literalmente vaporizam uma fração ou toda a epiderme e camadas da derme.
Todos esses lasers utilizam seletivamente tecnologia para resfriar e proteger a epiderme enquanto criam uma lesão térmica controlada nas estruturas dérmicas.
Lasers não Ablativos Não Fracionados
A primeira geração de modalidades de laser convencional não ablativas chegou ao mercado no final da década de 1990, principalmente para uso em rejuvenescimento cutâneo. Estes incluíam lasers que emitem luz nos espectros visível, infravermelho próximo e infravermelho distante (Tabela 1). Este grupo diversificado de tecnologias a laser inclui os lasers de fosfato de titanil potássio (KTP; 532 nm), corante pulsado (PDL; 585 nm, 595 nm), rubi Q-switched (QS) (694 nm), alexandrita QS (755 nm), Nd:YAG de pulso longo e QS (1064 nm), Nd:YAG de pulso longo (1320 nm), diodo de pulso longo (1450 nm) e érbio-vidro (1440 nm e 1540 nm).
| Lasers de luz visível | Lasers de infravermelho próximo | Lasers de infravermelho médio |
|---|---|---|
| KTP de 532 nm | Nd:YAG de pulso longo e Q-switched de nanossegundos e picossegundos de 1064 nm | Nd:YAG de 1320 nm |
| Corante pulsado de 585/595 nm | Diodo de 1450 nm | |
| Rubi Q-switched de 694 nm | Érbio-vidro de 1540 nm | |
| Alexandrita Q-switched de nanossegundos e picossegundos de 755 nm |
Os comprimentos de onda dentro do espectro de luz visível e, especificamente, os lasers QS são indicados principalmente para discromias cutâneas, enquanto os lasers de infravermelho próximo e médio de comprimento mais longo são mais adequados para o remodelamento dérmico.
Embora a reversão de discromias epidérmicas com os dispositivos não fracionados seja relativamente eficaz e previsível, a melhora na textura da pele é muito mais sutil. Por isso, o recapeamento cutâneo não ablativo não fracionado é ideal para pacientes com fotodano leve a moderado e sinais iniciais de envelhecimento cutâneo.
Lasers de Luz Visível
Estes incluem os lasers KTP de 532 nm, corante pulsado de 585/595 nm, rubi Q-switched de 694 nm e alexandrita Q-switched de 755 nm.
Esses lasers de luz visível são comumente usados para tratar lesões vasculares e pigmentadas, pois seus comprimentos de onda são bem absorvidos pelos diversos cromóforos da pele, como a oxihemoglobina e a melanin. Os lasers melhoram a cor da pele ao reduzir discromias, incluindo lentigos solares, efélides, telangiectasias e eritema generalizado. Os lasers do espectro de luz visível devem ser usados com muita cautela em tipos de pele mais escuros, devido ao risco de dano térmico desses comprimentos de onda mais curtos.
Também foi demonstrada repetidamente melhora na textura da pele com os lasers do espectro de luz visível. A absorção do comprimento de 585 nm pela oxihemoglobina resulta em agravo térmico à microvasculatura e, consequentemente, inicia uma resposta inflamatória que estimula a atividade dos fibroblastos e, por fim, a síntese de colágeno dérmico. Bjerring et al. demonstraram aumento de 48% na síntese de colágeno tipo II apenas 2 semanas após uma única sessão de laser de corante pulsado (Bjerring et al. 2002). Orringer et al. relataram aumento do remodelamento dérmico devido ao aumento do RNA mensageiro de procolágeno tipo I, e Zelickson et al. também demonstraram que apenas uma passagem com o laser de corante pulsado de 595 nm foi suficiente para melhorar o colágeno dérmico (Orringer et al. 2005; Zelickson et al. 1999).
Laser de Fosfato de Titanil Potássio 532 nm (Cynosure MedLite C6, RevLite S1 e PicoSure; Syneron-Candela Alex TriVantage; Alma Harmony XL Pro)
Os lasers KTP Q-switched atuais incluem aqueles na faixa de 5–15 ns e os novos lasers de 350 picossegundos. Os dispositivos incorporam um laser Nd:YAG (1064 nm) como fonte principal de luz, convertida por um cristal KTP para emitir o comprimento de onda reduzido à metade, de 532 nm. Essa luz verde é bem absorvida pela hemoglobina e pela melanina; por isso, o KTP pode ser usado para tratar tanto vasos indesejados quanto pigmento. O comprimento curto do laser KTP é muito bem absorvido pela melanina epidérmica; portanto, deve-se ter cautela em tipos de pele mais escuros (Weiss et al. 2005). O laser KTP tem apenas efeitos leves na melhora da textura da pele (DeHoratius e Dover 2007).
Curiosamente, o laser KTP 532 tem sido usado para clareamento da cor dos lábios, uma preocupação comum de indivíduos de pele mais escura (Somyas et al. 2001).
Laser de Corante Pulsado 580–595 nm (Syneron-Candela VBeam)
No laser de corante pulsado bombeado por lâmpada de flash, uma lâmpada de flash é usada para excitar elétrons em um corante orgânico, a rodamina, para emitir luz de cor amarela. Os lasers de corante pulsado originais tinham comprimento de onda de 577 nm e duração de pulso de 0,45 milissegundos, o que resultava em trombose intravascular de pequenos vasos e púrpura. Por isso, os sistemas de corante pulsado atuais têm comprimentos entre 585 e 595 nm e duração de pulso de até 40 milissegundos. Os comprimentos mais longos penetram mais profundamente na pele, e as durações de pulso mais longas permitem evitar a púrpura. Além do efeito em lesões vasculares, os lasers de corante pulsado oferecem efeito moderado de rejuvenescimento cutâneo (Bjerring et al. 2002).
Laser Rubi Q-Switched 694 nm (Alma Lasers, Sinon)
O laser rubi QS emite luz vermelha e, portanto, não é absorvido pela hemoglobina, mas atinge seletivamente a melanina. Na verdade, foi o primeiro laser Q-switched desenvolvido para lesões pigmentadas epidérmicas e dérmicas. As durações de pulso muito curtas, de 20–50 ns, do laser rubi atingem seletivamente os melanossomos, resultando na destruição fotoacústica da membrana celular do melanossomo. Esse efeito depende da largura do pulso, sendo que durações mais curtas são mais eficazes na destruição de melanossomos (Polla et al. 1987; Dover et al. 1989b). Deve-se ter cautela, pois fototipos mais escuros podem desenvolver hipopigmentação permanente (Rinaldi 2008; Kishi et al. 2009).
QS Alexandrita 755 nm (Cynosure Accolade, Syneron-Candela Alex TriVantage e PicoWay)
O laser de alexandrita QS, que emite luz dentro do espectro vermelho e com larguras de pulso de 50–100 ns, atinge seletivamente as lesões pigmentadas ao causar a ruptura fotoacústica da melanina.
Recentemente foi introduzido no mercado um novo laser de alexandrita QS de picossegundos e, até o momento, a maioria dos estudos com esse novo dispositivo foi sobre seu uso no tratamento de tatuagens. No entanto, o dispositivo mostra-se promissor no tratamento eficaz de lesões pigmentadas. Uma publicação recente demonstrou que o laser de alexandrita de 755 nm de pulso ultracurto de 550 picossegundos com matriz de lente difrativa é uma opção eficaz para o rejuvenescimento do colo fotodanificado (Wu et al. s.d.).
Lasers de Infravermelho Próximo
Lasers Nd:YAG de Pulso Longo e QS de 1064 nm (Palomar QYAG5, Syneron-Candela Alex TriVantage; Alma Harmony XL Pro)
Tanto os lasers Nd:YAG de pulso longo quanto os QS (1064 nm), no espectro de infravermelho médio, são usados para fotorrejuvenescimento. O efeito de rejuvenescimento acidental de lasers de pulso longo, incluindo o Nd:YAG 1064 nm comumente usado para outras indicações como depilação e tratamento de vasos de maior calibre, foi reconhecido precocemente. Esse comprimento de infravermelho próximo é absorvido pela água da pele e, por isso, aquece eficazmente a derme. A lesão térmica resultante na derme leva a um grau limitado de neocolagênese e firmeza cutânea (Weng et al. 2011).
A peça de mão do Nd:YAG de pulso longo pode ser usada em movimento constante, aplicando múltiplas passagens na superfície da pele até que seja atingida temperatura superficial de 39–42 °C. Essa é a faixa de temperatura ideal para o remodelamento dérmico. Acima dessa temperatura, pode ocorrer cicatrização dérmica. Por isso, antes do tratamento com esse laser para rejuvenescimento, os pacientes não devem receber anestésicos, pois a dor excessiva deve ser relatada para alertar o profissional e evitar lesões epidérmicas. Pacientes tratados com Nd:YAG de pulso longo para rejuvenescimento apresentaram redução das rítides (Hong et al. 2015).
O Nd:YAG QS com durações de pulso de 5–15 ns, usado principalmente para tratamento de tatuagens e ruptura da melanina em lesões pigmentadas, também pode ser usado de forma contínua, tratando a pele sem interrupções. Os tratamentos podem ser realizados com ou sem aplicação de solução tópica de carbono, que acredita-se melhorar a penetração do feixe de laser. Um estudo de face dividida de Lee et al. demonstrou melhora significativa nos efeitos de rejuvenescimento após Nd:YAG QS, sem diferença na melhora da textura da pele após aplicação de solução tópica de carbono (Lee et al. 2009). No entanto, os tratamentos de rejuvenescimento com Nd:YAG QS foram associados a alto grau de hiperpigmentação pós-inflamatória na avaliação de acompanhamento de 1 mês (Jun et al. 2014).
Recentemente foram desenvolvidos lasers Nd:YAG de picossegundos na faixa de 500–750 ps para remoção de lesões pigmentadas. Até o momento, não há estudos publicados sobre o uso de sistema de laser Nd:YAG de picossegundos para lesões pigmentadas ou rejuvenescimento cutâneo.
Lasers de Infravermelho Médio
Nd:YAG de 1320 nm (Cooltouch CT3 Plus, Alma Harmony XL)
Esse comprimento de onda é bem absorvido pela água e aquece eficazmente a derme tratada. A lesão térmica resultante estimula, em grau limitado, os fibroblastos e induz a “neocolagênese”. Estudos demonstraram elevação do fator de crescimento de fibroblastos básico (bFGF) e evidências histológicas de redução do envelhecimento cutâneo pelo estímulo aos colágenos tipos I, III e VII (Zhenxiao et al. 2011; El-Domyati et al. 2011).
Laser de Diodo de 1450 nm (Candela Smoothbeam)
O mecanismo de ação do laser de diodo de 1450 nm é semelhante ao do Nd:YAG de 1320 nm. Esse comprimento de infravermelho médio cria feridas na derme devido ao seu alto coeficiente de absorção de água, mas o laser de 1450 nm demonstrou ser mais eficaz na indução de neocolagênese do que o comprimento de 1320 nm (Alster et al. 2007).
Laser de Érbio-Vidro de 1540 nm (Quantel Aramis)
O laser de infravermelho médio de 1540 nm, que também atinge a água intracelular, penetra na derme papilar, onde são alcançados o firmeza do colágeno e a neocolagênese. Isso permite tratamento mais eficaz da elastose solar.
O comprimento de 1540 nm é apenas minimamente absorvido pela melanina; portanto, é seguro para uso em fototipos mais escuros.
Esse laser tem sido usado para tratamento de linhas finas, rugas e cicatrizes de acne. Evidências de remodelamento dérmico com o laser de 1540 nm foram demonstradas por estudos histológicos, bem como por análises de ultrassom e perfilométrica. Foi demonstrada redução de 40% nas rugas e aumento de 17% na espessura da pele após a quarta semana de tratamento (Fournier et al. 2002; Lupton et al. 2002).
Lasers não Ablativos Fracionados
Conceito de Fototermólise Fracionada
A fototermólise fracionada (FP), introduzida pela primeira vez por Manstein e colegas em 2004, é um dos marcos mais significativos da tecnologia e do recapeamento a laser (Manstein et al. 2004). Ela inaugurou uma nova era na aplicação de lasers na dermatologia e resultou em enorme desenvolvimento da tecnologia de laser fracionado e em inúmeros sistemas fracionados comerciais. Os lasers fracionados tornaram-se a modalidade de laser preferida no tratamento da pele fotodanificada (Saedi et al. 2012). Esses dispositivos preenchem a lacuna em termos de eficácia entre os lasers ablativos e não ablativos tradicionais (Alexiades-Armenakas et al. 2012). Eles são menos agressivos que os lasers ablativos tradicionais e oferecem resultados clínicos superiores aos sistemas não ablativos, com o mesmo nível de segurança. Ao contrário dos lasers ablativos e não ablativos convencionais que produzem camadas de aquecimento térmico, os lasers fracionados desnaturam termicamente apenas frações da pele.
Eles criam microcolunas de lesão térmica denominadas zonas de tratamento microtérmicas ou microscópicas (ZTMs) (Geronemus 2006). As ZTMs têm tipicamente 70–150 μm de largura e se estendem verticalmente da epiderme até a derme em profundidades variadas de aproximadamente 400–700 μm, determinadas por diversos parâmetros do laser, incluindo a energia de saída (Gold 2010). Os dispositivos fracionados poupam a pele e as células-tronco entre as ZTMs e, por isso, permitem recuperação rápida e maior segurança (Fig. 2).
Existem basicamente dois tipos de dispositivos de laser fracionado: não ablativos e ablativos, classificados de acordo com o tipo de ZTMs que produzem (Fig. 2). Os lasers fracionados não ablativos (LFNAs) simplesmente causam lesão térmica à derme enquanto poupam a epiderme, enquanto os lasers fracionados ablativos (LFAs) vaporizam microcolunas de epiderme e derme (Alexiades-Armenakas et al. 2008). As alterações histológicas decorrentes da fototermólise fracionada não ablativa (FFNA) e da fototermólise fracionada ablativa (FFA) são apresentadas nas Figs. 3 e 4.
O reparo da pele tratada começa pela extrusão de colunas de pele necrótica, conhecidas como detritos epidérmicos necróticos microscópicos (MENDs), para o estrato córneo (Manstein et al. 2004). Manstein e colegas (2004) demonstraram que os MENDs são estruturas em forma de botão (40–80 μm de diâmetro) que contêm melanina e se formam abaixo do estrato córneo, acima de cada ferida dérmica. A produção de MENDs indica a participação de queratinócitos intactos, da pele não lesionada, no processo de reparo de feridas (Manstein et al. 2004). Os MENDs vistos na histologia correspondem às manchas marrons observadas por microscopia de epiluminescência, e estas são eliminadas da epiderme em até 7 dias após a FP (Manstein et al. 2004) (Fig. 5).
Esse processo de extrusão de detritos celulares foi confirmado por Hantash et al. (2006), que usaram anticorpo anti-elastina humana para demonstrar a eliminação transdérmica dos MENDs. Manstein e colegas (2004) demonstraram evidências claras de reparo epidérmico na derme papilar e reticular superficial, conforme demonstrado pelo aumento do teor de mucina e pela maior ondulação do padrão de cristas rete da pele tratada aos 3 meses pós-tratamento (Fig. 6) (Laubach et al. 2006).
Tipos de Lasers não Ablativos Fracionados
Todos os lasers não ablativos fracionados emitem comprimentos de onda na faixa do infravermelho médio que correspondem a picos na curva de absorção de água. Em virtude do mecanismo de ação do dispositivo fracionado, pelo qual apenas pequenas frações da pele são recapeadas em cada sessão, normalmente são necessárias 4–6 sessões para obter resultado clínico positivo no tratamento da pele fotodanificada. O tratamento é relativamente doloroso, exigindo combinação de cremes anestésicos tópicos e crioanestesia. Edema e eritema pós-tratamento são perceptíveis por 48 h, seguidos de descamação da pele ao longo de alguns dias.
Lasers de Érbio-Vidro de 1550 nm (Solta Fraxel Re:store, Solta Fraxel Re:store Dual) e 1540 nm (Palomar Starlux, Artisan, Icon)
O primeiro dispositivo LFN desenvolvido em 2004 foi o laser de érbio-vidro de 1550 nm, que tem a água como cromóforo (Geronemus 2006). O dispositivo é ajustável, de forma que a densidade das ZTMs e a energia podem ser reguladas. A maioria dos estudos sobre LFNs foi realizada com esse dispositivo (Tierney et al. 2009).
Os estudos clínicos iniciais de Manstein et al. (2004) demonstraram melhora significativa nas linhas e rugas periorbitárias. Muitos outros investigadores demonstraram consistentemente evidências de remodelamento do colágeno, refletidas em melhorias na textura e cor da pele. Os resultados iniciais continuaram a melhorar ao longo de 6–9 meses pós-tratamento (Rahman et al. 2006; Wanner et al. 2007). Áreas não faciais também são tratadas eficazmente com esse dispositivo LFN. Um estudo de Jih et al. (2008) nas mãos de dez pacientes demonstrou melhora de 51–75% na pigmentação e de 25–50% na textura da pele aos 3 meses. DeAngelis et al. relataram boa eficácia do laser de érbio-vidro no tratamento de estrias rubras e albas com tempo de maturação de 1 a 40 anos (de Angelis et al. 2011).
Wanner et al. demonstraram que a fototermólise fracionada para tratamento de fotodano cutâneo facial e não facial, usando laser de fibra de érbio-vidro de 1550 nm, é um tratamento LFN útil (Wanner et al. 2007).
A versão atualizada desse laser, o Fraxel Dual, tem duplo comprimento de onda: érbio de 1550 nm e laser de túlio de 1927 nm em uma única plataforma, permitindo que o operador atinja diferentes profundidades de tratamento. Após um único tratamento com o laser de túlio, média de 69% dos indivíduos, ao 1 mês, demonstraram melhora muito significativa de lentigos e efélides (Brauer et al. 2014). Por isso, o tratamento superficial de lesões pigmentadas pode ser alcançado com o comprimento de 1927 nm, enquanto o remodelamento do colágeno é obtido com o comprimento de 1550 nm, de penetração mais profunda.
Laser Nd:YAG de 1440 nm (Cynosure Affirm) e Diodo de 1440 nm (Solta Clear + Brilliant)
Os dispositivos fracionados que aplicam comprimento de 1440 nm incluem o laser Nd:YAG e o laser de diodo. O dispositivo da Cynosure permite distribuição uniforme da energia por toda a superfície cutânea, a profundidades de 300 μm, por meio da tecnologia de pulso de ápice combinado (CAP).
Estudos clínicos com ambos os dispositivos demonstraram que eles são apenas moderadamente eficazes no remodelamento de cicatrizes e tratamento da pele fotoenvelhecida (Marmon et al. 2014; Geraghty e Biesman 2009).
Por isso, os fabricantes atualizaram os sistemas originais para incluir duplos comprimentos de onda. O sistema Cynosure oferece a tecnologia multiplex, que combina o comprimento de 1320 nm com o laser de 1440 nm, permitindo penetração em profundidades de 1000–3000 μm. O sistema multiplex de 1320/1440 nm resultou em maior firmeza cutânea aos 6 meses do que o laser de 1440 nm isolado (Geraghty e Biesman 2009).
Uma nova versão do Clear + Brilliant, denominada Clear + Brilliant Permea, inclui meios de diodo e túlio, oferecendo portanto os comprimentos de 1440 nm e 1927 nm.
Laser Dopado com Érbio de 1565 nm (Lumenis ResurFx)
Esse comprimento tem coeficiente de absorção de água ligeiramente menor que o de 1550 nm, o que resulta em maior penetração cutânea. O sistema usa varredura sequencial que permite variedade de formas, densidades e padrões de distribuição de energia. Também é equipado com resfriamento por contato para maior conforto do paciente. Até o momento, não há estudos publicados que demonstrem vantagem relativa desse sistema sobre os dispositivos fracionados de infravermelho próximo já consolidados (Sadick 2014).
Laser Fracionado de Alexandrita de 1940 nm (Syneron-Candela)
Trata-se de uma haste de túlio relativamente nova, bombeada por laser de alexandrita pulsado que emite comprimento de 1940 nm, correspondente a um dos picos de absorção de água na faixa do infravermelho médio. No entanto, a absorção desse comprimento é muito mais forte que a dos outros comprimentos de infravermelho médio (1400–1550) e mais fraca que a dos comprimentos ablativos (Er:YAG e CO2). Um estudo recente demonstrou os efeitos de rejuvenescimento cutâneo do dispositivo fracionado de 1940 nm. Os pacientes (n = 11) receberam três tratamentos faciais, com intervalo de 4–6 semanas, e as avaliações de resultado foram feitas 3 meses após o tratamento final. Diversos parâmetros foram avaliados, e os resultados mostraram redução de 21% na pigmentação, 14,3% nas rítides, 8,9% na flacidez e 22,3% na elastose solar (Miller et al. 2014).
Laser Nd:YAG QS Fracionado de 1064 nm (Alma ClearLift no Harmony XL Pro)
Trata-se de uma adição relativamente nova ao arsenal de lasers de RFNA que ganhou popularidade. O feixe de 1064 nm é fracionado por elemento óptico passivo em uma matriz 5 × 5 de 25 perfurações microscópicas, cada uma com diâmetro de 200 μm. Cada pixel recebe densidade de energia na faixa de 6–13 J/cm2. Uma série de cinco pontas de foco diferentes permitem a penetração dos pulsos de nanossegundos QS em profundidades ajustáveis, selecionadas de acordo com a profundidade da patologia tratada. Os pulsos rápidos poupam a epiderme e, além disso, como o comprimento de 1064 nm é pouco absorvido pela melanina e hemoglobina, os pixels penetram até 3 mm nas derme papilar e reticular. Paasch, no encontro de 2014 da Sociedade Americana de Lasers em Medicina e Cirurgia, apresentou evidências histológicas de lesão microtérmica profundamente na derme reticular (Paasch 2014). Isso é vantajoso, pois sabe-se atualmente que para obter firmeza cutânea é necessária penetração em níveis mais profundos.
Recentemente foi lançado um rolo de alta velocidade denominado iPixel Scan, que permite tratamento eficiente e rápido de áreas fora da face, como mãos, braços, colo e pernas fotodanificados.
Um estudo piloto de Luebberding e Armenakas (2012) demonstrou melhora de 11% nas rítides superficiais de rosto e pescoço após série de três sessões com intervalos de 2–4 semanas. Gold et al. (2014) investigaram o efeito do laser Nd:YAG QS fracionado de 1064 nm em diversos parâmetros cutâneos. Os pacientes receberam quatro sessões com intervalos de 2–4 semanas, com acompanhamento aos 3 meses após o último tratamento. Eles relataram melhora de 70% na hiperpigmentação, 80% nas telangiectasias, 80% na flacidez e 60% tanto na rugosidade tátil quanto nas ceratoses actínicas. Uma vantagem adicional do tratamento é o fato de ser relativamente indolor, em nível 0–2 em escala de dez pontos, e não apresentar absolutamente nenhum tempo de inatividade.
Considerações Clínicas e de Tratamento Gerais no Recapeamento não Ablativo
Seleção de Pacientes
O recapeamento não ablativo é contraindicado durante gravidez, lactação e em pacientes com histórico de formação de queloides ou com infecção ativa. Pacientes em uso de isotretinoína só podem ser tratados 6 meses após a conclusão do ciclo terapêutico.
Os pacientes ideais para o rejuvenescimento não ablativo são aqueles com sinais iniciais de fotodano. Geralmente são pacientes mais jovens, com idade entre 35 e 50 anos. Pacientes mais idosos com flacidez grave e rugas profundas não se beneficiarão do tratamento não ablativo e são candidatos ao recapeamento ablativo (Fig. 7).
É importante garantir que os pacientes tenham expectativas realistas e compreendam que o rejuvenescimento com sistemas não ablativos requer várias sessões de tratamento.
O recapeamento não ablativo pode ser realizado em pacientes de todos os tipos de pele, mas deve-se ter cautela especial ao tratar tipos de pele mais escuros. Nesses pacientes, os lasers de luz visível que atingem especificamente o pigmento devem ser usados com configurações conservadoras para evitar efeitos colaterais como hiper- ou hipopigmentação, bolhas e cicatrizes. Embora lasers de infravermelho próximo e médio sejam mais seguros para indivíduos de pele escura, deve-se ter cautela com as configurações. Altas fluências de laser, bem como resfriamento por criogênio em alguns sistemas, podem levar à hiperpigmentação pós-inflamatória. Essa costuma ser transitória e pode ser tratada com agentes clareadores.
Considerações sobre o Tratamento
No pré-tratamento, a pele deve ser limpa completamente para remover óleo, maquiagem e detritos que possam impedir a passagem da luz do laser. Geralmente é necessária anestesia tópica na maioria dos lasers não ablativos fracionados e não fracionados, com exceção do dispositivo Nd:YAG Q-switched fracionado. Diversas formulações e concentrações de cremes anestésicos tópicos são usadas, de 5% a 30% de lidocaína. O recapeamento fracionado com lasers de infravermelho médio requer formulações anestésicas mais potentes. Existe controvérsia sobre a aplicação de anestesia tópica, pois com alguns dispositivos o feedback do paciente sobre dor excessiva é necessário para evitar lesões epidérmicas.
O paciente e todos os presentes na sala de laser devem usar óculos de proteção, pois a maioria dos comprimentos de onda nas faixas visível e de infravermelho próximo representa risco à retina, enquanto os comprimentos de infravermelho médio podem danificar a córnea.
Recomenda-se tratamento profilático com medicação antiviral oral para evitar surto herpético, especificamente em pacientes submetidos a recapeamento não ablativo fracionado.
É necessário resfriamento da pele durante e após o tratamento, com uso de soprador de ar frio ou aplicação de gelo, para conforto do paciente e para minimizar o edema pós-tratamento. Normalmente, com sistemas não ablativos fracionados, edema e eritema desaparecem em até 3 dias. Os pacientes devem evitar exposição solar e aplicar protetor solar diligentemente para evitar hiperpigmentação pós-inflamatória. Além disso, em pacientes de pele escura, cremes clareadores são necessários no pós-tratamento para minimizar a possibilidade de complicações.
Conclusão
Os tratamentos a laser não ablativos são ideais para melhorar a cor, o tom e a textura da pele em pacientes relativamente jovens com imperfeições texturais associadas ao fotoenvelhecimento. Esses procedimentos têm papel único no tratamento de discromias cutâneas, incluindo lesões vasculares em pacientes de todas as idades. Há evidências crescentes de que os lasers não ablativos também podem promover firmeza cutânea; no entanto, mais estudos são necessários para reforçar essa teoria (Gold et al. 2014; Kauvar 2014).
Os sistemas não ablativos são frequentemente usados como procedimentos de manutenção após tratamentos ablativos mais agressivos. Além disso, desempenham papel importante na profilaxia do envelhecimento cutâneo, pois podem ser realizados regularmente com pouco ou nenhum tempo de inatividade. Os lasers não ablativos foram usados principalmente na pele facial; no entanto, cresce o interesse no uso dessas técnicas no pescoço, mãos, braços e outras áreas do corpo.
Os procedimentos de recapeamento não ablativos produzem excelentes resultados clínicos com risco e morbidade mínimos; por isso, são de particular importância no tratamento da pele fotodanificada.
Mensagens Principais
- Os lasers não ablativos do espectro de luz visível e, em particular, os dispositivos Q-switched, são os lasers de escolha para o tratamento de lesões pigmentadas.
- O laser de corante pulsado oferece modalidade única para eliminação de lesões vasculares como telangiectasias e eritema generalizado associados ao fotodano.
- O rejuvenescimento não ablativo não fracionado oferece apenas efeitos leves de remodelamento cutâneo e só é adequado para pacientes com sinais iniciais de envelhecimento.
- Os lasers não ablativos fracionados produzem resultados clínicos impressionantes no rejuvenescimento, no que diz respeito à melhora da flacidez e redução de rugas.
- Os lasers não ablativos fracionados estão associados a cicatrização rápida, complicações mínimas e pouco ou nenhum tempo de inatividade.
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