Minha Experiência Pessoal com Laser

Neal Varughese e David J. Goldberg Especialistas em Laser Dermatológico e Cirurgia de Nova York e Nova Jérsei, Nova York, NY, EUA Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina Icahn Mount Sinai, Nova York, NY, EUA

Resumo

Ao longo dos últimos 30 anos, testemunhei em primeira mão os avanços e inovações em tecnologia a laser e baseada em energia. O trabalho pioneiro de Anderson e Parrish, realizado em 1983, foi fundamental para impulsionar essa evolução. Anderson e Parrish lideraram o setor no desenvolvimento de sistemas baseados em energia mais precisos, que permitem aos clínicos direcionar cromóforos específicos com dano mínimo ao tecido adjacente, reduzindo assim o risco de complicações. Em 1985, quando concluí minha formação em dermatologia, havia poucos dispositivos disponíveis, e sua aplicação se restringia a um público específico. Avançando para 2015, a variedade de dispositivos acessíveis atualmente ao consumidor comum é nada menos que milagrosa. É difícil definir qual é a modalidade de tratamento mais eficaz para condições como fotodano, cicatrizes de acne, melasma e estrias. O capítulo a seguir descreve minha abordagem para o tratamento dessas condições, com base em minha própria prática clínica e pesquisa.

Palavras-chave  Cicatrizes de acneMelasmaFotorrejuvenescimentoEstriasDermatologia a laserDermatologia cosméticaRadiofrequênciaLuz intensa pulsadaDiodo emissor de luz

Fotorrejuvenescimento

O fotorrejuvenescimento engloba tratamentos que atuam na qualidade, tom e textura da pele, além da pigmentação irregular associada ao fotodano. Inicialmente, os únicos lasers disponíveis eram os dispositivos a laser ablativos (CO₂ e Er:YAG), que eram eficazes, mas apresentavam a desvantagem de exigir alta habilidade do profissional, além de maiores efeitos colaterais e tempo de recuperação para os pacientes. Acompanhando os novos desenvolvimentos tecnológicos, houve uma revolução nas modalidades não ablativas voltadas para o fotorrejuvenescimento, que promovem melhora da epiderme e remodelagem do colágeno dérmico. Essas modalidades incluem lasers vasculares, lasers de infravermelho médio, sistemas de luz intensa pulsada, dispositivos de radiofrequência e técnicas com diodo emissor de luz (LED). As lesões epidérmicas remanescentes após o tratamento podem ser abordadas com múltiplas modalidades terapêuticas. Nesses casos, os lasers Q-switched, como os de comprimento de onda de 532 nm (KTP) e 694 nm (rubi), são adequados.

Eu trato muitos dos meus pacientes com luz intensa pulsada (IPL) (Fig. 1a, b). O IPL abrange comprimentos de onda de 400 a 1.200 nm, o que permite o tratamento simultâneo de vasos capilares rompidos e pigmentação manchada, ao direcionar os cromóforos da hemoglobina e da melanina (Raulin et al. 2003). Frequentemente, os resultados clínicos e a satisfação dos pacientes costumam ser mais expressivos quando combino os tratamentos com IPL a tratamentos adjuvantes com LED. Diversos comprimentos de onda do LED já demonstraram melhorar a cicatrização de feridas e promover o crescimento do tecido humano. Ao aplicar essas técnicas, é preciso ter cautela em pacientes com histórico de fotossensibilidade ou que fazem uso de medicamentos que podem aumentar o risco de fotossensibilidade.

Os novos dispositivos de IPL são muito seguros; no entanto, a formação de cicatrizes e a hiperpigmentação ainda representam um risco. A recomendação clínica, especialmente para os fototipos de pele mais escuros, é utilizar um creme clareador antes da realização do tratamento. No tratamento de pacientes com fototipos de pele escuros, recomenda-se o uso de comprimentos de onda mais longos ou filtros de corte mais elevados, além de durações de pulso mais longas e menor fluência. Caso contrário, o tratamento com laser de infravermelho médio (1.064–1.450 nm) é uma opção, já que as complicações pós-operatórias, incluindo formação de cicatrizes e hiperpigmentação pós-inflamatória, são mínimas quando parâmetros conservadores são utilizados (Goldberg 2000).

Além disso, utilizo parâmetros mais conservadores quando outro dispositivo (por exemplo, KTP, rubi QS) é usado em conjunto com o IPL.

O paciente ideal tem entre 35 e 55 anos e apresenta fotodano leve a moderado. Embora as indicações iniciais sugiram que os resultados podem durar vários anos, os pacientes mais jovens podem não perceber a melhora sutil proporcionada pelo recapeamento não ablativo. Além disso, pacientes mais idosos com fotodano grave e rugas profundas podem necessitar de tratamentos cosméticos cirúrgicos e a laser mais agressivos.

Melasma

O melasma representa um desafio único para o cirurgião dermatologista. As terapias atuais incluem tratamentos tópicos com cremes clareadores, medicamentos orais, peelings químicos e terapias baseadas em luz. Embora diversos lasers já tenham demonstrado certo potencial, eles apresentam como intercorrência a melhora transitória ou a recorrência rápida do melasma (Pooja et al. 2012).

Os dispositivos que apresentam os resultados mais consistentes incluem o IPL, os lasers Nd:YAG Q-switched e picossegundo, e os lasers fracionados não ablativos (Fig. 2a, b).

Os lasers fracionados podem ser aplicados para obter melhora parcial da pigmentação, mas proporcionam apenas resolução temporária (Goldberg et al. 2008). O IPL de baixa fluência, longa duração de pulso e filtro elevado costuma apresentar resultados mais duradouros no tratamento do melasma, já que o filtro de corte permite o uso de comprimentos de onda mais longos para direcionar a melanina mais profunda. Combino cada sessão de tratamento com luzes de LED, que já demonstraram reduzir significativamente a produção de melanina e a expressão da tirosinase. Os efeitos da hiperpigmentação pós-inflamatória são atenuados com a aplicação de hidroquinona 4 a 8 semanas antes do tratamento a laser e, posteriormente, como terapia de manutenção.

Cicatrizes de Acne

A cicatrização decorrente da acne é outra condição dermatológica de tratamento difícil. Constatamos que cicatrizes profundas respondem bem aos lasers ablativos. Para pacientes que não toleram os lasers ablativos, os dispositivos de laser não ablativo e radiofrequência são alternativas que proporcionam melhora significativa das cicatrizes de acne e da textura da pele (Fig. 3a, b).

No que diz respeito ao tratamento de cicatrizes de acne em fototipos de pele mais escuros, os dispositivos de radiofrequência desempenham um papel importante na minha prática. A hiperpigmentação pós-inflamatória (PIH) pode ser uma complicação dos tratamentos com laser fracionado que persiste por meses, especialmente nos fototipos de pele IV a VI (Ong 2012; Hu et al. 2009). Para evitar essa complicação, utilizo um dispositivo de radiofrequência (RF) bipolar fracionada, que gera aquecimento dérmico profundo fracionado para induzir uma lesão controlada na pele. Isso subsequentemente desencadeia uma resposta de cicatrização, estimulando assim a remodelagem do colágeno dérmico. Embora as melhoras clínicas possam ser mais modestas em comparação ao recapeamento fracionado, essa abordagem proporciona recuperação extremamente rápida e menor risco de PIH (Rongsaard e Rummaneethorn 2014).

Estrias

No início da minha carreira, os retinoides tópicos eram o padrão-ouro no tratamento de estrias. No entanto, os lasers já demonstraram grande eficácia no tratamento tanto de estrias iniciais quanto de estrias avançadas.

Nos estágios iniciais das estrias, as alterações são de natureza mais inflamatória, por isso elas apresentam pigmentação que varia do roxo ao vermelho. Embora existam diversos tratamentos disponíveis para estrias vermelhas, eu prefiro os lasers de pulso longo KTP de 532 nm e de corante pulsado de 595 nm para fototipos de pele mais claros, e o Nd:YAG de 1.064 nm para fototipos mais escuros. Por outro lado, as estrias mais antigas são hipopigmentadas e atróficas. Constatamos que o laser excimer é uma excelente opção para restaurar a pigmentação (Goldberg et al. 2003). É importante lembrar que as estrias são “cicatrizes dérmicas” e, portanto, o IPL, a fototermólise fracionada e os dispositivos de radiofrequência são algumas das opções para melhorar a textura das estrias em todos os fototipos de pele.

Conclusão

A dermatologia a laser continua evoluindo em um ritmo surpreendente. Meus 30 anos de prática clínica me levaram a adotar regimes de tratamento específicos para a miríade de condições descritas anteriormente. Embora atualmente existam diversas opções de tratamento, a terapia definitiva para cada condição ainda não está consolidada. Na minha prática clínica, constatei que os melhores resultados para os pacientes costumam ocorrer quando os dispositivos baseados em energia são combinados a terapias tópicas ou adjuvantes.

Referências