Terapia Fotodinâmica com Luz Diurna e Sua Relação com a Pele Fotodanificada

Beni Moreinas Grinblat Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

Resumo

A terapia fotodinâmica (TFD) com luz vermelha ou azul artificial é uma opção para o tratamento da ceratose actínica e da cancerização de campo. Neste capítulo, apresentamos uma nova opção de terapia fotodinâmica, tendo a luz natural do dia como fonte de luz. O método, chamado TFD com luz diurna (daylight-PDT), é um tratamento seguro, eficaz e quase indolor para ceratoses actínicas finas e uma opção para pacientes com múltiplas lesões.

Palavras-chave  Terapia fotodinâmica com luz diurnaCeratose actínicaTerapia fotodinâmicaLuz vermelhaLuz azulFotodanificadaFotorrejuvenescimento

Introdução

A terapia fotodinâmica com luz diurna (DL-PDT) é uma opção para o tratamento de ceratoses actínicas finas. Foi desenvolvida por Wiegell em 2006 (Wiegell et al. 2008) e, desde então, vários estudos foram publicados em todo o mundo. Os princípios da DL-PDT são semelhantes aos da TFD convencional, com a ativação de fotossensibilizadores resultando na formação de espécies reativas de oxigênio e morte celular. A maioria dos estudos de DL-PDT foi realizada utilizando creme de aminolevulinato (MAL) como fotossensibilizador. O MAL é um pró-fármaco que é convertido em protoporfirina (PpIX) dentro da célula.

A protoporfirina é ativada pela luz visível, e na DL-PDT a luz visível do espectro natural da luz solar proporciona a ativação.

A DL-PDT é indicada para o tratamento de ceratoses actínicas finas (graus I e II, de acordo com Olsen (Olsen et al. 1991)), principalmente em pacientes com múltiplas lesões no couro cabeludo e/ou rosto.

Além de tratar as CAs, a DL-PDT parece melhorar outros aspectos do fotodano, como rugas finas e pigmentação.

Terapia Fotodinâmica com Luz Diurna

Pré-procedimento

Não há preparação específica antes do tratamento com TFD. Os pacientes devem continuar usando protetores solares diariamente.

Protocolo do Procedimento

Vários estudos e declarações de consenso internacionais (Morton et al. 2015; Gilaberte et al. 2015; Grinblat et al. 2015a) estabeleceram o protocolo da TFD com luz diurna (Fig. 1).

1. O primeiro passo é a preparação da pele. O objetivo é remover escamas e crostas e tornar a superfície da pele mais áspera para aumentar a penetração do MAL. A curetagem da área é o método mais utilizado, mas existem outras opções, como almofadas ligeiramente abrasivas e microdermoabrasão. Microagulhamento e lasers ablativos podem ser usados, mas com cautela, utilizando parâmetros suaves.
2. Um protetor solar orgânico deve ser aplicado em toda a área antes ou depois da preparação da pele. O protetor solar (FPS ≥ 30) deve ser usado para bloquear a radiação ultravioleta e, assim, evitar queimaduras solares durante as 2 horas de exposição à luz diurna.
3. Para bloquear apenas os raios UV e não a luz visível necessária para ativar a PpIX, um protetor solar químico deve ser usado. Protetores solares contendo filtros físicos, como óxido de zinco ou dióxido de titânio, não devem ser usados, pois refletem parte da luz visível e, portanto, podem reduzir a ativação da PpIX pela luz diurna.
4. Quinze minutos após a preparação da pele/aplicação do protetor solar, o fotossensibilizador deve ser aplicado. Recomenda-se aplicar uma camada fina em toda a área e uma camada mais espessa sobre as CAs. Como mencionado anteriormente, a maioria dos estudos publicados foi realizada com MAL como fotossensibilizador, e a oclusão não é recomendada. Geralmente, 1–2 g de creme de MAL são suficientes para tratar todo o rosto.
5. Até 30 minutos após a aplicação do MAL, o paciente deve ser exposto à luz diurna por 120 minutos. O paciente deve permanecer ao ar livre, mas pode ficar na sombra. No Brasil, o procedimento pode ser realizado durante todo o ano, mesmo no inverno (Grinblat et al. 2016). Recomenda-se evitar o tratamento em dias muito nublados e, obviamente, quando estiver chovendo.
6. Após a iluminação (2 horas de exposição à luz diurna), o MAL é removido, e o paciente deve evitar a exposição solar pelo resto do dia.

Pós-procedimento

O eritema após o tratamento é geralmente leve, e os esteroides tópicos não são recomendados rotineiramente. Os pacientes devem continuar usando protetores solares diariamente, e o uso de hidratantes está indicado.

Efeitos Colaterais

A DL-PDT geralmente não é dolorosa, e o eritema após o tratamento costuma ser leve. Formação de bolhas e crostas são muito raras.

Discussão

Vários estudos foram publicados sobre a DL-PDT em diferentes países, e eles mostraram resultados semelhantes quando a DL-PDT foi comparada à TFD-MAL convencional para o tratamento de CAs finas. As principais vantagens da DL-PDT são:

1. a possibilidade de tratar grandes áreas (rosto e couro cabeludo);
2. não há equipamentos envolvidos no tratamento;
3. a DL-PDT é quase indolor.

Durante a terapia fotodinâmica convencional, a dor pode ser intensa. A dor ocorre quando há uma grande quantidade de PpIX nas células, e na DL-PDT isso não acontece. Durante o tratamento com DL-PDT, há ativação contínua de pequenas quantidades de porfirina; não há acúmulo de PpIX nas células.

Em um estudo australiano (Rubel et al. 2014), a DL-PDT foi comparada à TFD convencional e os resultados clínicos foram semelhantes. No entanto, a maioria dos pacientes considerou a DL-PDT muito menos dolorosa, e a maioria deles preferiu a DL-PDT.

O estudo australiano mostrou resultados semelhantes quando a DL-PDT foi realizada em dias ensolarados ou nublados, e um estudo brasileiro (Grinblat et al. 2015b) mostrou bons resultados mesmo quando a DL-PDT foi realizada durante o inverno. O consenso latino-americano (Grinblat et al. 2015a) recomenda 2 horas de exposição à luz diurna em temperaturas confortáveis.

Para a maioria dos autores, um único tratamento de DL-PDT é suficiente, mas às vezes outra sessão é indicada, e os autores recomendam um intervalo de 3 meses antes do segundo tratamento. Em nossa experiência, pacientes com fotodano intenso precisam de mais de uma sessão.

A TFD com luz diurna é geralmente indicada para pacientes com múltiplas CAs finas (tipos I e II). Ao tratar toda a área, a DL-PDT pode ser considerada um “tratamento de cancerização de campo”.

Em 2016, Philipp-Dormston e colegas publicaram um estudo sobre a DL-PDT para “cancerização de campo” (Philipp-Dormston et al. 2016). Eles definiram “cancerização de campo” como uma área com fotodano e CA. Para esses autores, a DL-PDT é eficaz e poderia prevenir o aparecimento de novas lesões de CA na pele fotodanificada.

Observamos uma redução no número de lesões de CA e melhora da pele fotodanificada (textura da pele e pigmentação) em nossos pacientes após o tratamento com apenas uma sessão de MAL-DL-PDT com 2 horas de exposição à luz diurna (Figs. 2 e 3).

DL-PDT x Fotorrejuvenescimento

Além de tratar múltiplas CAs, a DL-PDT parece melhorar outros aspectos do fotodano.

Kohl e colegas publicaram um estudo sobre rejuvenescimento fotodinâmico. Os autores observaram melhora da hiperpigmentação, rugas finas e firmeza da pele após TFD convencional com IPL, luz azul e luz vermelha (Kohl et al. 2010). Issa e colegas demonstraram remodelamento da pele induzido pela TFD convencional, com aumento da expressão de metaloproteinase 9 na derme e também de colágeno tipo I (Issa et al. 2009). Em 2010, o mesmo grupo mostrou um aumento de colágeno e redução de fibras elásticas após TFD-MAL convencional (Issa et al. 2010).

Em 2015, um grupo de especialistas publicou que, além da eliminação e prevenção da CA, a maioria dos estudos após a TFD convencional mostrou melhora da textura da pele (rugosidade tátil), palidez cutânea, rugas, pigmentação mosqueada, eritema facial e elastose (Philipp-Dormston et al. 2016).

Não há dados na literatura sobre fotorrejuvenescimento com a TFD com luz diurna, mas em nossa experiência os pacientes tratados com DL-PDT apresentaram melhora da textura da pele. Como mencionado, existem vários estudos publicados sobre rejuvenescimento da pele após a TFD convencional, e em nossa experiência podemos observar melhora de rugas finas com a DL-PDT, embora menos do que o observado após a TFD convencional. De acordo com alguns autores (Philipp-Dormston et al. 2016), a terapia fotodinâmica com luz diurna poderia ser uma opção de tratamento complementar e conveniente juntamente com os procedimentos de rejuvenescimento existentes para pacientes com dano actínico de campo.

Conclusão

A DL-PDT é segura, eficaz, quase indolor e pode ser considerada uma opção de primeira linha no tratamento de múltiplas CAs finas. Além da excelente taxa de cura das lesões de CA, pode-se observar uma melhora na textura, pigmentação e rugas finas.

Mensagens Principais

• A DL-PDT é uma opção para o tratamento de CAs finas.
• A DL-PDT mantém a eficácia da TFD convencional para o tratamento da CA.
• A DL-PDT é quase indolor. Eritema e edema são muito discretos em comparação com a TFD convencional.
• O uso de um protetor solar químico é recomendado antes da aplicação do fotossensibilizador.
• A DL-PDT parece melhorar os sinais de fotodano.

Referências