Tratamento a laser de lesões vasculares

Andréia S. Fogaça Dermatologia/Medicina, Universidade Santo Amaro (UNISA), São Paulo, São Paulo, Brasil

Resumo

A cirurgia a laser tornou-se o tratamento de escolha para muitas lesões vasculares. As indicações mais comuns são anomalias vasculares, incluindo mancha vinho do Porto e hemangiomas, bem como eritema facial e telangiectasias. Neste capítulo, abordaremos diferentes tipos de lasers e suas indicações, resultados e efeitos colaterais.

Palavras-chave  Lesões vascularesOxihemoglobinaDesoxihemoglobinaMetahemoglobinaLaser de corante pulsadoLaser KTPRadiação infravermelha próxima

Introdução

Uma das primeiras indicações dos lasers em dermatologia foi a remoção de lesões vasculares, utilizando a teoria da fototermólise seletiva, introduzida por Anderson e Parrish em 1983 (Anderson and Parrish 1983). São necessários três componentes para a fototermólise seletiva: (1) um comprimento de onda de laser com absorção preferencial do cromóforo alvo; (2) duração de pulso adequada, compatível com o tamanho do alvo; e (3) uma fluência que trate o alvo e, ao mesmo tempo, minimize lesões térmicas inespecíficas. O cromóforo alvo clássico para lesões vasculares tem sido a oxihemoglobina, que apresenta os maiores picos de absorção em 418, 542 e 577 nm. A luz do laser é absorvida pela oxihemoglobina e convertida em calor, que é transferido para a parede do vaso, causando coagulação e oclusão vascular. Outras espécies de hemoglobina foram mais recentemente reconhecidas como alvos adequados, dependendo da lesão vascular. São elas a desoxihemoglobina e a metahemoglobina. No caso da desoxihemoglobina, o maior pico de absorção é 755 nm e ela tem sido utilizada para PWS refratárias ou hipertróficas (mancha vinho do Porto), uma malformação venocapilar.

Os primeiros lasers para tratar lesões vasculares foram os lasers de CO₂ e argônio. O laser de argônio em 488 e 515 nm apresentava alto coeficiente de absorção para a hemoglobina (HgB), mas as durações de pulso (onda contínua) eram maiores que o tempo de relaxamento térmico dos vasos sanguíneos alvo e, na ausência de resfriamento da superfície/epiderme, a alta absorção pela melanina epidérmica resultou em alto risco de hipopigmentação e cicatrizes.

Em 1968, o Dr. Leon Goldman e colegas demonstraram a histopatologia do tratamento a laser de lesões vinho do Porto (Solomon et al. 1968).

Embora Goldman tivesse previsto com precisão que as lesões vasculares poderiam ser aquecidas seletivamente, o laser de corante pulsado (PDL) foi o primeiro laser, em 1986, a demonstrar que essa seletividade era eficaz. Inicialmente, foi desenvolvido em 577 nm para atingir o pico de absorção amarelo da oxihemoglobina. Atualmente, os lasers PDL mudaram para 585 nm e 595 nm, permitindo uma profundidade de penetração de aproximadamente 1,16 mm.

Em geral, as tecnologias de laser vascular podem ser divididas em três faixas espectrais (Gráfico 1):

1. Fontes de luz verde-amarela (VA), como PDL (laser de corante pulsado/585, 595 nm) e KTP (laser de fosfato de titanil potássio, 532 nm);
2. o laser de diodo (800 nm) e os lasers de alexandrita (755 nm);
3. radiação infravermelha próxima (NIR), lasers com menor razão entre absorção de melanina e de HgB e penetração mais profunda (940, 980 e 1064 nm).

Em resumo, lesões menores em pele mais clara são tratadas com fontes VA, e lesões maiores em pele mais escura são tratadas com lasers NIR.

Os dispositivos de luz intensa pulsada (IPL) emitem luz policromática não coerente de banda larga, de 420 a 1400 nm, com durações de pulso variáveis, podem cobrir todos os picos de HgB e não podem ser “enquadrados” em uma das três categorias mencionadas.

Existem alternativas para tratar lesões vasculares, como lasers ablativos (CO₂) ou terapia fotodinâmica (PDT).

A microanatomia da lesão vascular deve sempre ser considerada.

Parâmetros do laser

Comprimento de onda

Em geral, o primeiro parâmetro a ser considerado é o comprimento de onda, e ele deve ser selecionado para atingir três objetivos: (1) absorver o alvo vascular (a saturação de O₂ do sangue cutâneo varia de 50% a 80%); os picos de absorção da oxi-HgB são 418, 542 e 577 nm, com um pico menor em 940 nm (Anderson and Parrish 1981a); (2) para evitar o alvo melanina em pacientes de pele mais escura, é possível usar o laser Nd:YAG em 1064 nm (a absorção pela melanina é muito menor do que com a luz VA); (3) atingir a profundidade de penetração desejada.

Os lasers usados para tratar lesões vasculares têm comprimentos de onda bem absorvidos pela hemoglobina. No entanto, devemos estar cientes da absorção concomitante pela melanina, que é máxima em comprimentos de onda curtos (Anderson and Parrish 1981b). Isso pode resultar em efeitos clínicos indesejados, como hipopigmentação, especialmente ao tratar pessoas de fototipos escuros. Como a melanina na pele normalmente pigmentada situa-se na epiderme, o superaquecimento dos melanossomos pode até induzir necrose epidérmica, provocando bolhas clinicamente ou, em longo prazo, até cicatrizes.

Além disso, a profundidade de penetração também é determinada principalmente pelo comprimento de onda. Como regra, comprimentos de onda mais longos têm menos dispersão e maior profundidade de penetração. Teoricamente, comprimentos mais longos podem, portanto, ser preferidos para lesões vasculares mais profundas e maiores, como veias reticulares, enquanto comprimentos mais curtos podem ser adequados para lesões vasculares superficiais, como telangiectasias.

Duração do pulso

A duração de pulso ideal deve ser igual ou apenas ligeiramente maior que o tempo de relaxamento térmico (o tempo necessário para que o tecido aquecido perca cerca de metade do seu calor). Pulsos muito curtos confinam o calor não apenas aos vasos, mas também aos eritrócitos. Por conseguinte, o confinamento térmico é excessivo, e observam-se ruptura vascular localizada e trombose intravascular na área tratada. Com pulsos mais longos (6–40 ms), a trombose intravascular e a púrpura do tamanho do ponto são atenuadas, pois o aquecimento suave resulta em estenose da parede vascular e trombose dos vasos maiores, mas não dos microvasos que produzem púrpura generalizada (Tabela 1).

Tamanho do ponto

Pontos maiores aumentam o número de fótons que penetram mais profundamente na derme, em comparação com pontos menores. No entanto, com a mesma fluência, um ponto maior produzirá mais dano epidérmico e dor. A regra é que pontos maiores devem ser acompanhados de fluências menores do que suas contrapartes de ponto pequeno.

Resfriamento da superfície

O resfriamento epidérmico foi introduzido na década de 1990 para proteger a epiderme, minimizando as alterações pigmentares e a necrose epidérmica. No tratamento de todas as lesões vasculares, o resfriamento da superfície da pele é crucial para minimizar o dano epidérmico, permitir alta exposição radiante e minimizar o desconforto associado ao tratamento (Nelson et al. 1995). Em resumo, existem três tipos de resfriamento de superfície:

1. Jato de criogênio (nitrogênio ou tetrafluoroetano): é possível obter redução significativa do escore de dor quando se usa resfriamento dinâmico adequado (da ordem de dezenas de milissegundos). As desvantagens do jato são a possibilidade de alterações pigmentares (resfriamento excessivo) e a necessidade de adquirir cilindros de criogênio.
2. Resfriamento por contato (janelas de safira ou placa de cobre), colocado na pele durante o tratamento a laser. O principal cuidado é evitar alta compressão da lesão vascular. Os riscos do resfriamento por contato são embaçamento e contato inadequado.
3. Resfriamento por ar refrigerado (dispositivos de resfriamento) funciona bem, mas exige uma segunda mão para mantê-lo próximo à superfície ou um acessório que permita a operação com uma mão. O resfriamento a ar tem a vantagem de o dispositivo poder ser usado em diferentes procedimentos e em grandes áreas da pele. No entanto, cautela é obrigatória, especialmente em pacientes de fototipos mais escuros. Hiperpigmentação pós-inflamatória causada pelo resfriamento a ar foi amplamente relatada (Manuskiatti et al. 2007).

Influências fisiológicas

Vasos superficiais

Vasos superficiais localizados sobre os vasos profundos funcionam como um escudo, reduzindo a eficácia do tratamento. Portanto, esses vasos devem ser tratados primeiro para melhores resultados.

Temperatura da pele, dilatação vascular e fluxo sanguíneo

A baixa temperatura da pele sobre a área a ser tratada exige uma fluência ligeiramente maior para alcançar um bom efeito (resposta purpúrica). Também é descrito que a alta temperatura com aumento do fluxo sanguíneo no alvo pode melhorar o efeito do tratamento. Por outro lado, a dilatação vascular, sucção, pressão ou eritema induzido por UVB parecem não influenciar a resposta clínica (Paul et al. 1983; Aguilar et al. 2012).

Lasers vasculares e fontes de luz

Laser de corante pulsado (PDL: 577, 585 e 595 nm)

Os lasers de corante pulsado usam um corante rodamina dissolvido em um solvente e bombeado por uma lâmpada de flash. O PDL foi o “teste” inicial para a fototermólise seletiva (SPT). Os primeiros PDLs eram lentos (0,5 Hz ou menos), equipados apenas com ponto de pequeno diâmetro (3–5 mm), não tinham resfriamento e usavam comprimento de onda de 577 nm próximo a um dos picos de absorção da oxi-HgB. Ao longo dos anos de 1981 a 1990, o comprimento de onda foi alterado para 585 nm. Mais tarde, dispositivos de resfriamento foram adicionados e o comprimento de onda do laser foi novamente aumentado para 595 nm para aumentar ainda mais a penetração epidérmica/vascular.

Os lasers de corante pulsado demonstraram ser seguros e eficazes no tratamento de diversas lesões vasculares, incluindo manchas vinho do Porto (Faurschou et al. 2011). Dierickx et al. identificaram que a duração de pulso ideal para o tratamento de PWS é de 1–10 ms. Na prática, o tratamento geralmente começa em 1,5 ms, embora possa ser ajustado para 0,45 ms e até 6 ms. Os parâmetros a considerar incluem ponto de 7–10 mm, duração de pulso de 0,45–6 ms e fluência de 5,5–9,5 J/cm² com resfriamento epidérmico adequado. Energias mais baixas são usadas para pontos maiores com durações de pulso mais curtas. Durações de pulso mais longas são aconselháveis em fototipos mais escuros. O tratamento deve começar com energias mais baixas, que podem ser aumentadas se for bem tolerado. A fluência é ajustada para atingir o desfecho desejado. Para o PDL, o desfecho desejado é púrpura imediata. Os parâmetros variam conforme o dispositivo.

A proteção ocular adequada é essencial, e lubrificante cirúrgico pode ser colocado nas sobrancelhas e cílios para evitar chamusco. Embora os pelos frequentemente voltem a crescer, pode ocorrer perda permanente de pelos com o tratamento por PDL, devido à proximidade dos folículos à superfície.

Laser de fosfato de titanil potássio (KTP: 532 nm)

Os lasers KTP são lasers Nd:YAG com frequência duplicada para 532 nm. Esse comprimento de onda (532 nm) tem alta absorção pela oxi-HgB e pela melanina e, portanto, deve ser evitado em fototipos mais escuros devido ao alto risco de hipopigmentação (Fournier et al. 2002). A penetração do laser KTP é de aproximadamente 1 mm, e ele é mais adequadamente usado para tratar telangiectasias. O laser KTP pode ser usado para tratar vasos individualmente, com a vantagem de não causar púrpura.

Existem muitos dispositivos com esse comprimento de onda, todos equipados com resfriamento por contato com safira.

Laser de alexandrita (755 nm)

A alexandrita é um laser infravermelho próximo de pulso longo. Inicialmente, foi usada para depilação a laser. Há forte absorção da desoxi-HgB, e a absorção sanguínea global em 755 nm é duas vezes maior que a do laser Nd:YAG de 1064 nm. No entanto, a melanina é altamente absorvida em 755 nm; por esse motivo, é mais indicada em fototipos mais claros e vasos mais escuros.

Existem muitos lasers de alexandrita com capacidade de pulso longo. Jato de criogênio, resfriamento por contato e ar refrigerado estão integrados nesses dispositivos. O laser de alexandrita é normalmente usado para lesões resistentes ao PDL, embora possa ser implementado como tratamento de primeira linha para lesões hipertróficas violáceas em adultos. O desfecho é uma coloração sutil cinza-azulada seguida por púrpura mais profunda. É preciso cuidado para não sobrepor pulsos, pois pode ocorrer formação de cicatrizes.

Laser de diodo (800–983 nm)

Atualmente, vários lasers de diodo estão disponíveis, e diferentes sistemas podem emitir luz infravermelha em diversos comprimentos de onda, incluindo 800, 810, 940 e 983 nm. Acima de 900 nm, a absorção pela melanina é menor que a absorção pela oxihemoglobina. Isso torna os lasers de diodo uma opção de tratamento mais segura para pacientes de fototipos mais escuros do que o laser de alexandrita. Assim como o laser de alexandrita, o laser de 810 nm é mais indicado para lesões vasculares mais profundas em pacientes de pele relativamente clara (Wall et al. 2007).

Laser Nd:YAG (1064 nm)

O laser Nd:YAG tem absorção de HgB relativamente baixa; portanto, esse dispositivo deve ser usado em fluências mais altas. Essas fluências mais altas exigem resfriamento epidérmico para alcançar proteção epidérmica. A absorção pela melanina nesse comprimento de onda é menor do que em qualquer outro tipo de laser usado em procedimentos vasculares. O tratamento com Nd:YAG é considerado especialmente eficaz e seguro em fototipos mais escuros. Em 1.064 nm, a profundidade de penetração é máxima, superior a 4 mm. Isso torna o laser Nd:YAG uma modalidade adequada para veias localizadas profundamente (Meesters et al. 2013a).

Embora a profundidade de penetração possa ser aumentada, há uma janela terapêutica estreita com esses dispositivos, e recomenda-se cautela devido ao risco de cicatrizes. Recomenda-se que apenas cirurgiões de laser experientes usem esses dispositivos.

Luz intensa pulsada (IPL: 500–1200 nm)

Os IPLs utilizam uma lâmpada de xenônio que emite luz de alta intensidade, não coerente, policromática e de amplo espectro (500–1200 nm), com durações de pulso variáveis. Por meio de filtragem adequada, é possível personalizar o espectro para distúrbios específicos. Para a maioria das aplicações vasculares, são usadas faixas de comprimento de onda mais curtas. Os dispositivos de IPL são comumente usados com os filtros de 550 e 570 nm para fornecer principalmente luz amarela e vermelha, com um componente menor de luz infravermelha próxima. O uso de IPL para lesões vasculares aumentou porque agora há melhorias nas fontes de alimentação, no resfriamento e na filtragem, e os dispositivos de IPL são mais seguros e eficientes (Ross 2006; Goldman et al. 2005; Goldman and Eckhouse 1996) (Gráfico 2).

Lesões vasculares

Telangiectasia facial e telangiectasia em aranha

Telangiectasias são pequenos vasos superficiais com 0,1–1,5 mm de diâmetro, comumente associados a dano solar, envelhecimento e/ou genética (Goldman and Bennett 1987). A telangiectasia em aranha representa uma telangiectasia com uma arteríola nutriz central. Ambas podem ser tratadas com PDL, KTP e IPL. Lasers infravermelhos próximos, especificamente diodo e Nd:YAG, têm sido usados para tratar vasos de calibre mais profundo ou maior (Fig. 1a–c). O tratamento a laser é eficiente e é o padrão-ouro para tratar essas lesões. O laser KTP produz melhores resultados que o PDL quando usado para tratar vasos individualmente, com a vantagem de não causar púrpura. Há absorção relativamente mais forte da hemoglobina em 532 nm, e deve-se ter cuidado em pacientes de pele mais escura. Regra prática: para telangiectasias discretas e menores (0,1–0,6 mm), PDL, laser KTP ou IPL podem ser aplicados; para vasos maiores (1 mm ou mais), o laser Nd:YAG ou de alexandrita é preferido, mas é preciso usar a menor fluência e o menor ponto suficientes para ocluir o vaso. O desfecho do tratamento dos vasos é a eliminação do vaso, um coágulo azul transitório ou púrpura (Tabela 2).

Os vasos ao redor da asa do nariz apresentam maior risco de cicatrizes; portanto, nessa área o resfriamento é essencial e pulsos sobrepostos devem ser evitados. Usamos dispositivos de resfriamento epidérmico antes e depois dos disparos. As vantagens do IPL são os tamanhos de ponto relativamente grandes, que podem minimizar o efeito de bolinhas comum aos lasers PDL e KTP.

Rosácea

A rosácea é um distúrbio vascular cutâneo associado à inflamação folicular. Pacientes com rosácea frequentemente apresentam eritema facial de fundo. Lasers e IPL são o tratamento de primeira escolha para telangiectasias e eritema facial (Fig. 2). Uma revisão abrangente da literatura constata que, dos 18 estudos histológicos sobre rosácea, 14 mostraram aumento dos ácaros Demodex (Schmidt and Gans 2004). Levanta-se a hipótese de que esses ácaros possam desempenhar um papel na inflamação da rosácea. Estudos demonstraram destruição térmica desses ácaros após a terapia com IPL, o que pode contribuir para os efeitos terapêuticos do IPL (Prieto et al. 2002). Geralmente, duas a três sessões apresentam bons resultados; uma porcentagem de pacientes (20%) não responde ao IPL e precisa ser tratada com PDL. O PDL proporciona, assim como o IPL, resultados eficazes e relativamente isentos de riscos.

Em nossa experiência, dois tratamentos por ano é o melhor método para controlar a rosácea. A terapia fotodinâmica com ácido aminolevulínico (ALA-PDT) ou terapia fotodinâmica com metil aminolevulinato (MAL-PDT) também foi relatada para rosácea resistente (Baglieri and Scuderi 2011).

Poiquilodermia de Civatte

A poiquilodermia de Civatte se apresenta em áreas cronicamente expostas ao sol, mais comumente no pescoço, tórax e bochechas laterais, com descoloração vermelho-acastanhada e telangiectasias associadas. Em nossa experiência, os melhores resultados são obtidos com IPL. São necessárias múltiplas sessões, e alguns casos são resistentes ao tratamento. Vários estudos demonstraram que pacientes que apresentavam alterações típicas de poiquilodermia no pescoço foram tratados com IPL em vários parâmetros a cada 4 semanas até ocorrer a melhora desejada. Observou-se melhora de 50–75% na extensão das telangiectasias e da hiperpigmentação que compõem a poiquilodermia após uma média de 2,8 tratamentos. A incidência de hipopigmentação foi de 5%. Aproximadamente 75% de melhora ocorre após um tratamento. Os efeitos colaterais incluem eritema transitório com duração de 24 a 72 h. A púrpura ocorre em apenas 10% das vezes e a resolução ocorre em 3–5 dias (Weiss et al. 2000; Goldman and Weiss 2001). Aconselhamos nossos pacientes que podem ser vistas “pegadas”; elas representam o formato do cristal de contato, e essa é uma resposta transitória normal. O PDL também tem sido usado para tratar o componente vascular da poiquilodermia de Civatte com bons resultados. Pontos maiores e fluências mais baixas são aconselhados para o PDL para limitar potenciais efeitos colaterais, como hipopigmentação ou “bolinhas”. Lasers fracionados foram estudados para tratar a poiquilodermia e demonstraram reduzir a vermelhidão e a hiperpigmentação (Behroozan et al. 2006; Tierney and Hanke 2009).

Lagos venosos

Os lagos venosos são nódulos vermelho-azulados, geralmente vistos como lesão única, que tipicamente ocorrem no lábio e podem ser tratados com sucesso por lasers PDL, KTP ou Nd:YAG e/ou IPLs. Para lesões superficiais, KTP e PDL são úteis. Para lesões mais profundas, os lasers de diodo, alexandrita e Nd:YAG são mais eficazes. Frequentemente, uma sessão de tratamento reduz a lesão em 80% do volume e, ocasionalmente, a lesão desaparece após um tratamento (Fig. 3). O resfriamento da superfície é necessário para evitar dano epidérmico. Qualquer dispositivo com resfriamento por contato deve ser mantido contra a superfície da pele apenas com pressão suave para evitar o colapso do vaso.

Hemangiomas infantis

Os hemangiomas infantis constituem os tumores vasculares mais comuns da primeira infância. A incidência estimada de HIs varia de 1% a 2,6% em lactentes saudáveis no período neonatal imediato para cerca de 4–10% dos lactentes até 1 ano de idade. Foi descrita predominância feminina, variando de 2:1 a 9:1 (Esterly 1996). Histopatologicamente, essas lesões são compostas por proliferações benignas de células endoteliais volumosas com um fenótipo vascular único. A marcação para GLUT1 nessas lesões é positiva e demonstra capilares pequenos e escassos, uma característica que persiste ao longo da progressão natural do HI e pode ajudar a confirmar o diagnóstico (North et al. 2000). Estudos da história natural dos HIs revelam que resolução completa ocorre em 50% das crianças aos 5 anos e 70% aos 7 anos, com melhora contínua nas demais crianças até os 10–12 anos (Bivings 1954; Garzon and Frieden 2000). Os HIs tendem a ser classificados com base na profundidade do acometimento tecidual (Tabela 2) (Chiller et al. 2002). Muitos estudos demonstraram que os lasers PDL são mais eficazes e seguros que os lasers KTP e Nd:YAG (Leonard-Bee et al. n.d.; Raulin and Greve 2001). De acordo com nossa experiência, os melhores resultados são obtidos com os seguintes parâmetros: fluência 5–9 J/cm², ponto de 7–10 mm e duração de pulso de 0,45–1,5 ms. O laser de alexandrita ou Nd:YAG pode ser usado para complementar os resultados no tratamento de lesões mais profundas. Lasers fracionados ablativos também estão sendo explorados quanto ao seu papel no tratamento de tecido residual fibrogorduroso de hemangiomas involuídos e de cicatrizes secundárias a excisões cirúrgicas anteriores. Alternativas para tratar HIs são creme de imiquimode 5% ou gel tópico de maleato de timolol 0,5% (Jiang et al. 2011; Pope and Chakkittakandiyil 2010) (Fig. 4).

Manchas vinho do Porto

As manchas vinho do Porto são congênitas, embora em casos raros possam ser adquiridas. As PWS são encontradas em aproximadamente 0,3% dos recém-nascidos. Tendem a ocorrer na cabeça e no pescoço, embora possam aparecer em qualquer parte do corpo. As PWS persistem por toda a vida e muitas espessam-se com o tempo. O tratamento precoce pode melhorar a resposta, diminuir o número de tratamentos e reduzir a probabilidade de sequelas adversas permanentes (Reyes and Geronemus 1990; Chapas et al. 2007; Chapas and Geronemus 2005). O PDL continua sendo o padrão-ouro de tratamento para a maioria das PWS, embora o IPL de nova geração (IPL de banda estreita) e os lasers KTP tenham evoluído como opções razoáveis. A anestesia é uma preocupação importante ao realizar cirurgia a laser na população pediátrica. Embora crianças mais velhas possam tolerar o procedimento a laser usando apenas anestésicos tópicos, lactentes e crianças pequenas podem exigir anestesia geral. O resfriamento da pele é crucial para minimizar o dano ao tecido circundante e reduzir o risco de complicações pós-operatórias, como inchaço, cicatrizes e alterações pigmentares pós-inflamatórias (especialmente em pacientes de pele mais escura).

O PDL continua sendo o dispositivo mais estudado no tratamento de PWS. Ao longo dos anos, diferentes parâmetros têm sido usados para tratar PWS, com resultados significativamente bons. A fluência é ajustada para atingir o desfecho desejado. Para o PDL, o desfecho desejado é púrpura imediata. Uma cor cinza confluente significa que a fluência está muito alta. A duração de pulso mais comumente aplicada é 1,5 ms. No entanto, para PWS mais claras, 0,45 ms tem sido defendida. Os intervalos de tratamento são normalmente de cerca de 3–6 semanas. Um estudo recente mostrou que tratamentos mais frequentes podem ser preferíveis (Minkis et al. 2009; Chapas and Geronemus 2009). Em geral, a melhora e a eliminação são graduais e exigem de cinco a dez tratamentos.

O laser de alexandrita é normalmente usado para lesões resistentes ao PDL, embora possa ser implementado como tratamento de primeira linha para lesões hipertróficas violáceas em adultos. É preciso cuidado para não sobrepor pulsos, pois pode ocorrer formação de cicatrizes. Note que a faixa de fluências adequadas para o uso do laser de alexandrita é bastante ampla. O laser Nd:YAG e o IPL também podem ser usados para PWS. A terapia fotodinâmica (PDT) tem sido usada com sucesso no tratamento de PWS, principalmente na China. O uso de fotossensibilizadores de hematoporfirina administrados sistemicamente resulta em fotossensibilidade prolongada (semanas), o que limita seu uso. Fotossensibilizadores alternativos, como o derivado de benzoporfirina monoácido anel A e a mono-L-aspartil clorina e6 (Npe6), têm períodos mais curtos de fotossensibilidade e podem ser uma boa opção (Eppley and Sadove 1994).

O tratamento a laser de acordo com a lesão vascular está resumido na Tabela 3, partes 1 e 2.

Pré-tratamento

Limpar a pele suavemente. A anestesia tópica deve ser evitada (o embranquecimento da pele causado pela anestesia pode diminuir os resultados do tratamento). Em alguns casos, pode ser necessária, levando em conta a idade do paciente, a extensão das lesões e a preferência.

• Lidocaína intralesional ou bloqueios nervosos podem ser necessários para tratar lesões mais profundas, como malformações venosas.
• A anestesia sistêmica deve ser considerada em crianças ao tratar hemangioma.
• A proteção ocular adequada é essencial.

Pós-tratamento

O resfriamento da superfície é muito importante para interromper o aquecimento e minimizar os efeitos colaterais (cicatrizes, alterações pigmentares).

Recomenda-se protetor solar físico após o tratamento.

Minha experiência

Em minha experiência, o sucesso do tratamento de lesões vasculares, com segurança e eficácia, está relacionado ao resfriamento da superfície imediatamente antes e após cada sessão. O resfriamento adequado é essencial para proteger a epiderme e minimizar os efeitos colaterais (cicatrizes).

Portanto, resumo os pontos-chave:

• Não trate pele bronzeada.
• Use durações de pulso mais longas e/ou fluências mais baixas para pele mais escura.
• Para tratar manchas vinho do Porto, minha primeira escolha é o laser de corante pulsado.
• Para lesões hipertróficas ou PWS resistentes ao PDL, podemos usar o laser de alexandrita.
• Para lagos venosos, o Nd:YAG é uma boa escolha. Uma a duas sessões reduzirão 80–100% da lesão.
• O uso do laser Nd:YAG de pulso longo de 1064 nm exige fluências mais de dez vezes superiores àquelas usadas com os lasers de 532 e 595 nm, uma vez que a absorção de Hb e HbO₂ em 1.064 nm é dez vezes menor.
• Meus melhores resultados para o tratamento da rosácea incluem duas a três sessões de IPL por ano.
• Para evitar o efeito de bolinhas ao tratar vasos ao redor da asa do nariz, minha melhor escolha é o IPL.

Conclusão

O tratamento a laser de lesões vasculares foi o primeiro a utilizar a fototermólise seletiva e, atualmente, é um dos tratamentos mais importantes que empregam essa teoria. O tratamento é seguro e eficiente para a maioria das lesões vasculares. A seleção dos parâmetros garante o sucesso do tratamento (comprimento de onda, tamanho do ponto, duração do pulso, resfriamento da superfície). Novas possibilidades surgem com os avanços tecnológicos e o crescimento do conhecimento médico.

Mensagens-chave

• O laser de corante pulsado continua sendo o tratamento padrão-ouro para as manchas vinho do Porto.
• O tratamento a laser precoce melhora a resposta da mancha vinho do Porto.
• O desfecho do tratamento dos vasos é a eliminação do vaso, um coágulo azul transitório ou púrpura.
• Lasers e IPL são o tratamento de primeira escolha para telangiectasias e eritema facial.
• São necessárias múltiplas sessões para tratar a poiquilodermia de Civatte, e alguns casos são resistentes ao tratamento.
• O laser de alexandrita ou Nd:YAG pode ser usado para complementar os resultados no tratamento de lesões mais profundas.
• É indicado usar durações de pulso mais longas e fluências mais baixas em pele mais escura.
• Não trate pele bronzeada.

Referências