Lipólise a Laser

Paula Amendola Bellotti Schwartz de Azevedo Sociedade Brasileira de Dermatologia e Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica, Rio de Janeiro, Brasil Bianca Bretas de Macedo Silva Sociedade Brasileira de Dermatologia, Rio de Janeiro, Brasil Leticia Almeida Silva Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia, Avenida Afrânio de Melo Franco, 141/3º Andar – Leblon, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Resumo

Os estudos sobre a ação direta do laser na gordura começaram em 1992. Dois anos depois, foi realizado o primeiro estudo sobre lipólise a laser. O método foi aprovado pelo FDA em outubro de 2006. A lipólise a laser é um procedimento minimamente invasivo para o tratamento da gordura localizada, que melhora o contorno facial e corporal e a flacidez. Consiste na aplicação de laser diretamente no tecido adiposo, com base no princípio da fototermólise seletiva. Este método tem a vantagem de ser menos traumático; causar menos sangramento, dor, equimose e edema; além de minimizar efeitos colaterais e complicações. O tempo de recuperação pós-operatória é reduzido em comparação com a lipoaspiração convencional. Há indução de neocolagênese, o que leva à retração cutânea. As indicações incluem a região submentoniana, braços, abdômen, flancos, face interna das coxas, joelhos e cotovelos. Pacientes com irregularidades após lipoaspiração prévia ou outras cirurgias também são excelentes candidatos. Para áreas com mais tecido fibroso, como a mama masculina (ginecomastia), flancos e costas, a lipólise a laser pode ser a única opção. Artigos recentes descreveram o uso da lipólise a laser para o tratamento de lipoma, já que a cirurgia convencional pode resultar em cicatrizes desfigurantes ao tratar lesões maiores que 10 cm. Outras indicações questionáveis são a hiperidrose axilar e a celulite. Não há contraindicações específicas. As complicações são raras e, quando ocorrem, não são específicas do laser.

Palavras-chave  Lipólise a laserGorduraGordura localizadaContorno corporalFlacidezRetração cutâneaCeluliteLipoaspiraçãoNeocolagêneseSubmentonianoGinecomastia

Introdução

Em 1992, Apfelberg foi o primeiro a descrever a ação direta do laser na gordura. Dois anos depois, ele e seus colaboradores realizaram o primeiro estudo sobre lipólise a laser. No entanto, seu benefício não foi demonstrado de forma significativa. Este equipamento não foi aprovado pelo FDA, e a empresa Heraeus Lasersonics abandonou a tecnologia (Apfelberg et al. 1994).

O primeiro estudo a demonstrar o efeito do laser na gordura, assim como na derme, vasos e glândulas apócrinas e écrinas, foi descrito entre 2002 e 2003 por Bluggerman, Schavelzon e Goldman, que introduziram o conceito de laser pulsado para lipólise a laser (Apfelberg et al. 1994).

Em 2003, Badin baseou esses achados em um estudo intitulado “Lipólise a Laser: Controlando a Flacidez”. O autor demonstrou as alterações histológicas após a lesão térmica provocada pelo laser. A membrana dos adipócitos era rompida, os vasos eram coagulados e o colágeno era reorganizado. Essas alterações histológicas foram correlacionadas com a observação clínica de redução da adiposidade, equimose, perda de sangue e melhora da flacidez. Badin concluiu que a lipólise a laser era menos traumática devido ao menor calibre da cânula e que esse tipo de laser, o Nd:YAG, produzia uma reação tecidual que levava à retração cutânea (Badin et al. 2002).

Em um estudo posterior realizado por Goldman, foram tratados 1734 pacientes, sendo 313 homens e 1421 mulheres com idades entre 15 e 78 anos. Nesse grupo, também foram documentados menor perda de sangue e equimose, melhora do conforto pós-operatório e maior eficácia na redução de gordura em áreas mais densas, como na ginecomastia, por exemplo (Kim e Geronemus 2006).

Em 2006, um estudo de Kim e Geronemus utilizou ressonância magnética para avaliar o volume de redução de gordura após a lipólise a laser. Dezessete por cento dos pacientes obtiveram uma redução do volume de gordura documentada por imagem de ressonância magnética, e 37% perceberam uma melhora em apenas 3 meses, com tempo de recuperação rápido e boa retração cutânea (Kim e Geronemus 2006).

No mesmo ano, o FDA aprovou o primeiro equipamento de lipólise a laser, um laser Nd:YAG de 6 W (produzido pela DEKA e distribuído pela Cynosure, Westfort, Massachusetts). Logo depois, diversos dispositivos com diferentes comprimentos de onda entraram no mercado (Tabela 1).

Em 2007, Morton et al. detalharam um modelo matemático que comparou um equipamento com laser de diodo de 980 nm a um Nd:YAG de 1064 nm. Este estudo sugeriu que, independentemente do comprimento de onda, o que realmente promovia a lipólise e a contração da pele era o aquecimento. Eles mencionaram que a temperatura interna necessária para alcançar a contração variava de 48 °C a 50 °C (118–122 °F) (Morton 2008).

Em 2008, McBean e Katz estudaram um equipamento que associava dois comprimentos de onda, 1064 e 1320 nm, correspondente ao SmartLipo®. Os objetivos do estudo eram avaliar a segurança cutânea e a eficácia. O efeito de retração cutânea foi documentado por registros fotográficos e medições, assim como por estudos histológicos e microscopia eletrônica, que revelaram neocolagênese. Este foi o primeiro estudo a demonstrar os efeitos clínicos da retração cutânea produzida pela lipólise a laser, com medidas objetivas comprovadas por microscopia eletrônica (McBean e Katz 2009).

No mesmo ano, a Palomar lançou no mercado a plataforma Aspire™ (SlimLipo®), um laser de diodo com dois comprimentos de onda seletivos e seguros: o de 924 nm para as células adiposas e o de 975 nm, com maior seletividade para a água no tecido conjuntivo, promovendo a retração cutânea (McBean e Katz 2009).

Atualmente, já está claro que a lipólise a laser liquefaz a gordura e promove a remodelação das fibras de colágeno, melhorando a flacidez. Novas pesquisas buscam padronizar os métodos que otimizarão os resultados, a segurança e a eficácia.

A lipólise a laser é uma técnica nova, um procedimento minimamente invasivo para o tratamento da gordura localizada e da flacidez, que melhora o contorno facial e corporal. Consiste na aplicação de laser diretamente no tecido adiposo, com base no princípio da fototermólise seletiva. Este método tem a vantagem de ser menos traumático e causar menos sangramento, reduzindo o tempo de recuperação pós-operatória em comparação com a lipoaspiração convencional.

Desde sua aprovação pelo FDA em outubro de 2006, estudos corroboram as primeiras observações clínicas de redução do tecido adiposo, recuperação rápida e melhora da flacidez.

Goldman propôs que duas propriedades devem ser consideradas para determinar a eficácia da lipólise a laser: o comprimento de onda e a energia empregada. De acordo com a teoria da fototermólise seletiva, esses cromóforos (gordura, colágeno e vasos sanguíneos) absorvem preferencialmente a energia do laser com base no coeficiente de absorção específico, de acordo com o comprimento de onda. Diversos comprimentos de onda, incluindo 924, 968, 980, 1064, 1319, 1320, 1344 e 1440 nm, foram avaliados por sua interação com esses cromóforos. Muitos autores sugerem que certos comprimentos de onda são mais eficazes para a lipólise (DiBernardo et al. 2009).

Parlette e Kaminer documentaram que o comprimento de onda de 924 nm tem maior seletividade para absorção de gordura, mas não é eficaz na indução de retração cutânea e na melhora da flacidez. Eles mostraram que o comprimento de onda de 1064 nm tem boa penetração no tecido, mas baixa absorção pela gordura. No entanto, sua distribuição de aquecimento é superior, com bom efeito de retração cutânea. Por fim, o comprimento de 1320 nm demonstrou grande absorção pela gordura, mas baixa penetração no tecido, por isso é seguro para tratar peles mais frágeis, como nas regiões do pescoço e dos braços (Parlette e Kaminer 2008).

Os diferentes comprimentos de onda têm coeficientes de absorção variáveis para gordura, água e hemoglobina. A gordura contém aproximadamente 14% de água, e o colágeno, 60–70%; portanto, a seleção adequada do laser permite um alvo preferencial de gordura e/ou água. Ao comparar a absorção de luz pela gordura e pela derme, a maior seletividade para derreter a gordura ocorre quando um laser de diodo de 924 nm é utilizado. Devido à grande absorção da luz diretamente na gordura, o efeito de aquecimento é limitado ao septo fibroso da gordura e à derme reticular, preservando os tecidos subjacentes, com menor risco de dano térmico. Será necessário menos trauma por aspiração devido à grande liquefação da gordura (Parlette e Kaminer 2008).

Existem múltiplos sistemas de laser para lipólise. As tecnologias atuais utilizam pequenas fibras ópticas de 1–2 mm de espessura para transmitir o laser diretamente ao tecido subcutâneo; o de 924 nm tem a maior afinidade pela gordura e menos aquecimento do colágeno. Portanto, promove maior liquefação da gordura e menor retração tecidual (McBean e Katz 2011).

Após o tratamento de lipólise a laser, foram relatados ruptura e liquefação do tecido adiposo, coagulação de pequenos vasos sanguíneos e linfáticos, e indução de colagênese com remodelação tecidual. Outros mecanismos de ação, como efeitos fotoacústicos e fotomecânicos, foram alegados (DiBernardo e Reyes 2009).

Indicações e Contraindicações

A principal indicação da lipólise a laser é o tratamento da gordura localizada por meio da liquefação do tecido adiposo. Qualquer local onde haja gordura localizada e flacidez moderada, incluindo região submentoniana, braços, abdômen, flancos, face interna das coxas, joelhos e cotovelos, tem indicação para este procedimento, pois ele promove simultaneamente a retração cutânea por meio da neocolagênese. É muito bem indicado para o contorno facial (Fig. 1a, b) (McBean e Katz 2011).

Pacientes com irregularidades após lipoaspiração e outras cirurgias também são excelentes candidatos. Para áreas com mais tecido fibroso, como a mama masculina (ginecomastia), flancos e costas, a lipólise a laser pode ser a única opção. O pequeno tamanho da cânula facilita o tratamento nessas áreas fibrosas sem trauma adicional (McBean e Katz 2011; Palm e Goldman 2009).

Artigos recentes descreveram o uso da lipólise a laser para o tratamento de lipoma, considerando que a cirurgia convencional para lesões maiores que 10 cm pode resultar em cicatrizes desfigurantes. A lipólise a laser isolada ou associada à aspiração por sucção facilita a remoção desses tumores com melhor resultado estético (Stebbins et al. 2011).

Outras indicações descritas são a hiperidrose axilar e a celulite, ainda com resultados questionáveis. Também pode ser utilizado em associação com outras tecnologias, como o CO₂ fracionado, na região submentoniana para aumentar a neocolagênese e a retração cutânea interna e externa (Parlette e Kaminer 2008).

A seleção cuidadosa do paciente é crucial antes do procedimento. O candidato ideal para a lipólise a laser é um paciente saudável com pouca gordura localizada. É importante informar ao paciente que este procedimento não substitui uma dieta saudável e a prática de exercícios físicos (McBean e Katz 2011).

Não há contraindicações específicas. Pacientes com mais de 60 anos com distúrbios cardiovasculares, hipertensão ou diabetes devem ser avaliados cuidadosamente. Além disso, pacientes com doença hepática, quimioterapia prévia e aqueles que utilizam medicamentos antirretrovirais apresentam risco de toxicidade por lidocaína (McBean e Katz 2011).

Considerações Pré-Operatórias

Durante a consulta, deve ser realizada uma anamnese completa, e os reais objetivos em relação ao procedimento devem ser identificados (McBean e Katz 2011).

Alergias a medicamentos devem ser investigadas. Os pacientes devem ser informados sobre os medicamentos que devem ser evitados antes do procedimento, como varfarina, bissulfato de clopidogrel, aspirina ou outros anti-inflamatórios não esteroidais, para evitar sangramentos. Medicamentos que inibem as enzimas hepáticas do citocromo P450, como inibidores seletivos de serotonina e agentes antifúngicos azólicos, diminuem o metabolismo da lidocaína e também devem ser evitados (McBean e Katz 2011).

Devem ser realizados exames laboratoriais para rastrear distúrbios do fígado, rins e sangue. Algumas infecções, como HIV e hepatite, e a gravidez também são contraindicações (McBean e Katz 2011).

Durante o exame físico, o paciente deve estar em pé e sem roupas. Com o objetivo de obter um melhor contorno corporal, o paciente pode se beneficiar do tratamento de áreas adjacentes — por exemplo, tratar o abdômen e os flancos mesmo quando a queixa inicial é limitada ao abdômen (McBean e Katz 2011).

Para avaliar o tônus e a elasticidade da pele na área a ser tratada, o médico deve realizar o teste de pinçamento, no qual a pele é puxada suavemente entre o indicador e o polegar e posteriormente solta. Se a pele retorna instantaneamente, indica boa elasticidade. Se a pele retorna lentamente, indica má elasticidade. Pacientes com flacidez excessiva não são bons candidatos (McBean e Katz 2011).

O registro fotográfico prévio é importante e obrigatório para identificar todas as irregularidades, ondulações ou cicatrizes anteriores e avaliar objetivamente os resultados pós-operatórios (McBean e Katz 2011).

Um termo de consentimento informado prévio com orientações sobre o procedimento e os cuidados pós-operatórios deve ser assinado pelo paciente antes do procedimento (Morton 2008).

Técnica

A lipólise a laser pode ser realizada apenas com anestesia local ou em associação com sedação intravenosa, bloqueio epidural ou anestesia geral. O tipo de anestesia escolhido depende da saúde e da preferência do paciente e deve ser decidido juntamente com o médico. A área a ser tratada deve ser marcada com o paciente em posição ortostática. Após a marcação, o paciente é encaminhado ao ambiente cirúrgico estéril (Palm e Goldman 2009).

A anestesia local é realizada por meio de infiltração subcutânea de uma solução tumescente de Klein aquecida ou outras soluções semelhantes que combinam lidocaína e epinefrina. O volume total da infiltração subcutânea depende da preferência do cirurgião e também do tamanho da área a ser tratada. A solução é aquecida para minimizar qualquer desconforto associado à diferença de temperatura entre o tecido e o fluido, além de manter a temperatura corporal basal. O procedimento só deve ser iniciado após 20–30 min para permitir a difusão adequada do fluido e a vasoconstrição adequada. Além de promover analgesia, a anestesia tumescente também aumenta a seletividade e a eficácia do laser (Klein 1993).

O uso de óculos de proteção adequados na sala de cirurgia por todos os membros da equipe, incluindo o paciente, é uma questão de segurança (Palm e Goldman 2009).

A aplicação do laser no tecido adiposo é realizada por meio de uma fibra óptica de 1,5 mm de espessura diretamente no tecido ou inserida dentro de uma cânula de 2–3 mm de espessura. A fibra óptica transporta não apenas a luz terapêutica (924, 975, 1064, 1320 nm), mas também uma luz guia de hélio-néon (634 nm), que permite localizar com precisão a ponta da fibra, para que o médico esteja constantemente ciente da área de atuação do laser (Palm e Goldman 2009).

A técnica de aplicação utiliza movimentos rápidos, constantes e de vaivém, como se estivesse movendo um leque, para evitar o superaquecimento da área tratada, prevenindo queimaduras e, consequentemente, cicatrizes. O médico perceberá uma diminuição da resistência tecidual ao movimento da cânula, indicando a lipólise. Este parâmetro é utilizado como critério de término do tratamento. Um termômetro infravermelho deve ser utilizado durante todo o tratamento para medir a temperatura externa, tomando cuidado para não exceder 38–40 °C (Palm e Goldman 2009).

O conteúdo resultante da lipólise é um óleo contendo adipócitos rompidos e detritos celulares, misturado à solução tumescente. A aspiração desse conteúdo é opcional e fica a critério do médico. A aspiração pode ser feita por meio de uma cânula externa de 2–3 mm com pressão negativa de 0,3–0,5 atm. Áreas muito pequenas, como a submentoniana, com volumes reduzidos, se recuperam bem sem aspiração (Morton 2008).

Independentemente da aspiração, a drenagem manual deve ser realizada enquanto o paciente ainda está na sala de cirurgia, e o orifício da cânula deve permanecer aberto para promover a saída gradual do conteúdo restante, o que pode ocorrer até 48 h após o procedimento (Palm e Goldman 2009; Stebbins et al. 2011).

Cuidados Pós-Operatórios

Recomenda-se que o paciente utilize cintas compressivas colocadas ao final do procedimento e mantidas por um período de 2 a 4 semanas. O retorno às atividades rotineiras ocorre após as primeiras 24 h, exceto a atividade física intensa, que pode ser retomada em até 15 dias. A drenagem linfática manual é iniciada após 48 h, realizada duas a três vezes por semana durante 15 dias (Palm e Goldman 2009).

Resultados

Embora os resultados clínicos iniciais possam ser semelhantes aos obtidos na lipoaspiração tradicional, os achados histológicos apresentam algumas diferenças, como recuperação rápida devido à coagulação dos vasos sanguíneos com redução do sangramento peri e pós-procedimento. Além disso, promove a neocolagênese e a reorganização do colágeno na derme reticular, explicando a retração cutânea. Essa capacidade do laser de produzir retração é muito importante para o tratamento de pacientes com algum grau de flacidez, que podem não ter indicação para a lipoaspiração tradicional (DiBernardo e Reyes 2009; Palm e Goldman 2009; Morton et al. 2007; Goldman et al. 2011; Mann et al. 2008).

Complicações

As complicações são raras e, quando ocorrem, não são específicas do laser. O excesso de energia ou a superficialização da cânula de laser podem provocar queimaduras com cicatrizes inestéticas. Efeitos adversos como equimose, edema, assimetrias e parestesia temporária também são relatados e são semelhantes aos da lipoaspiração tradicional (Katz e McBean 2008).

Conclusão

A lipólise a laser é um procedimento minimamente invasivo, seguro e eficaz. É uma ferramenta útil para o tratamento de contorno corporal e facial. Por meio desta técnica, dor, equimose e edema são reduzidos, minimizando complicações. Além disso, promove a retração cutânea, evitando a flacidez após a lipólise, e tem um curto tempo de inatividade.

Mensagens Principais

1. A lipólise a laser é um procedimento minimamente invasivo, seguro e eficaz.
2. Qualquer local onde haja gordura localizada e flacidez moderada, incluindo região submentoniana, braços, abdômen, flancos, face interna das coxas, joelhos e cotovelos, tem indicação para este procedimento.
3. A indução de neocolagênese e o curto tempo de inatividade são as duas principais vantagens.
4. As complicações são raras.

Referências