Luz Intensa Pulsada para Rosácea e Outras Indicações

Juliana Merheb Jordão e Luiza Pitassi Centro de Pele e Laser de Boom, Boom, Bélgica Departamento do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil Divisão de Dermatologia, Departamento de Clínica Médica, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil

Resumo

O tratamento com luz intensa pulsada (IPL) é um dos procedimentos mais eficazes para pacientes com lesões vasculares e pigmentadas, bem como para o fotoenvelhecimento. A natureza não ablativa do IPL torna-o uma alternativa cada vez mais atraente para pacientes que não desejam aceitar os efeitos adversos associados a outros procedimentos. O IPL tem sido amplamente utilizado para tratar diversas lesões, incluindo lesões pigmentadas benignas, acne inflamatória, cicatrizes hipertróficas, depilação e uma variedade de lesões vasculares, como manchas vinho do Porto, hemangiomas, telangiectasias, poikilodermia de Civatte e rosácea. Nos últimos anos, muitos estudos e relatos de casos foram escritos com diferentes indicações para o IPL, expandindo seu uso. Esses estudos mostraram que o IPL representa um suporte terapêutico válido, com excelentes resultados e poucos efeitos colaterais. No entanto, deve-se ressaltar que o uso e a eficácia do IPL estão fortemente relacionados à experiência do operador.

Palavras-chave  Luz intensa pulsadaTecnologia IPLRosáceaLesões vasculares

Introdução

Os sistemas de luz intensa pulsada (IPL) evoluíram desde que foram introduzidos na prática médica há 20 anos. Os dispositivos de IPL usam lâmpadas de flash e filtros passa-faixa para emitir energia luminosa não coerente, não colimada e policromática em diferentes comprimentos de onda que têm como alvo cromóforos específicos (González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015; Babilas et al. 2010). Os sistemas de IPL têm como alvos principais a hemoglobina e a melanina, com maior eficácia no tratamento da cor em vez da textura, de acordo com alguns autores. No entanto, apesar da discussão sobre se eles podem remodelar o colágeno, eles provaram ser eficazes para o rejuvenescimento da pele (González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015).

Essa capacidade de direcionamento seletivo torna o IPL uma terapia versátil com muitas aplicações, como o tratamento do crescimento indesejado de pelos, lesões vasculares, lesões pigmentadas e acne vulgar, e como fonte de luz para a terapia fotodinâmica (PDT) (González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015; Babilas 2010).

Assim como os lasers, o princípio básico dos dispositivos de IPL é o dano térmico seletivo da estrutura-alvo (Babilas 2010). A combinação de comprimentos de onda, fluências, durações de pulso e intervalos entre pulsos prescritos facilita o tratamento desse amplo espectro de condições da pele. O grande tamanho do ponto também é uma grande vantagem em termos de duração do tratamento (Babilas et al. 2010).

O IPL foi inicialmente indicado para o tratamento de malformações vasculares (Babilas et al. 2010). Atualmente, tem sido amplamente utilizado para tratar diversas lesões vasculares, incluindo manchas vinho do Porto, hemangiomas, telangiectasias, poikilodermia de Civatte e rosácea (Ichikawa e Furue 2013). A Food and Drug Administration (FDA) aprovou dispositivos de luz intensa pulsada para o tratamento dessa variedade de lesões pigmentares e vasculares benignas, mas a gama de doenças que podem ser tratadas com IPL continua a se expandir (Wat et al. 2014).

História

Muhlbauer et al. descreveram pela primeira vez o uso de luz infravermelha policromática em 1976 para o tratamento de malformações vasculares (Babilas et al. 2010). Os efeitos produzidos pela aplicação de uma fonte de luz ao tecido podem ser explicados pelo princípio da fototermólise seletiva, conforme descrito por Anderson e Parrish (1983). Assim, a energia fornecida a um tecido tem uma ação seletiva sobre uma molécula-alvo, denominada cromóforo, sem impacto ou com impacto mínimo nas estruturas adjacentes. Essa ação seletiva é o princípio fundamental pelo qual a luz intensa pulsada atua (González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015).

Em 1990, Goldman e Eckhouse descreveram uma nova lâmpada de flash de alta intensidade como uma ferramenta adequada para tratar lesões vasculares (Goldman e Eckhouse 1996; Babilas et al. 2010). Em 1994, o engenheiro israelense Shimon Eckhouse conseguiu produzir uma emissão de luz estimulada de amplo espectro, criando assim o IPL. A Food and Drug Administration dos EUA aprovou a técnica para fins terapêuticos em 1997, após o primeiro artigo sobre seu uso em dermatologia, quando Raulin et al. a usaram com sucesso para tratar 14 pacientes com telangiectasias da face e das pernas ou com poikilodermia de Civatte. Logo depois, os mesmos autores publicaram dois casos de depilação definitiva e subsequentemente conduziram vários estudos mais padronizados que demonstraram a eficácia e a segurança da técnica (Raulin et al. 1997; González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015).

Os dispositivos de IPL de primeira geração emitiam luz da parte infravermelha do espectro, o que predominantemente causava dano epitelial e alta incidência de efeitos colaterais. Os dispositivos de IPL de segunda geração usam água para filtrar a parte infravermelha do espectro de luz, mantendo o espectro de comprimentos de onda entre 515 e 950 nm. Isso reduz o risco de efeitos colaterais (Babilas et al. 2010; González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015). Sistemas de resfriamento são usados para proteger a epiderme em contato com o cristal (González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015). Nos dispositivos de IPL, assim como nos lasers, o princípio básico é a absorção de fótons por cromóforos endógenos ou exógenos na pele, gerando calor e, subsequentemente, destruindo a estrutura-alvo (Babilas et al. 2010).

Nos anos seguintes, múltiplas modificações técnicas permitiram um manuseio mais fácil, aumentaram a segurança e ampliaram o espectro de potenciais indicações. O espectro de emissão dos IPLs varia de 400 a 1.300 nm, e a duração do pulso varia de 2 a 200 ms. Filtros de corte conversíveis dos dispositivos de IPL podem ser facilmente adaptados ao comprimento de onda desejado, permitindo certa versatilidade (Babilas et al. 2010; González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015).

A maioria dos IPLs tem um pulso único, e a energia é proporcional à duração do pulso. Alguns IPLs têm múltiplos pulsos sequenciais, e alguns têm a capacidade de variar independentemente a duração do pulso, a fluência de energia ou ambos em cada pulso. Outras variáveis incluem os comprimentos de onda de corte, a saída espectral e o tamanho da luz emitida (Wat et al. 2014).

Conceitos Básicos

Comprimentos de Onda da Luz Intensa Pulsada

As indicações tradicionais do IPL consistem em sua capacidade de atingir lesões pigmentadas e vasculares.

Nas lesões pigmentadas, o alvo é o melanossomo, cujo cromóforo é a melanina. Esta absorve o comprimento de onda adequado, transformando a luz em calor e causando a destruição do alvo. A transferência de melanossomos para as camadas superiores acompanha esses processos, onde são eliminados juntamente com queratinócitos necróticos (González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015).

Nas lesões vasculares, o IPL atua sobre três cromóforos-alvo: oxihemoglobina (predominante em lesões de aparência vermelha), desoxihemoglobina (predominante em lesões azuis) e metahemoglobina (González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015).

A oxihemoglobina contida nos glóbulos vermelhos dentro dos vasos sanguíneos tem um pico máximo de absorção em torno de 540 nm (pico alfa) e 580 nm (pico beta). Isso é válido para pequenos vasos superficiais localizados principalmente na face e no pescoço. Os vasos das pernas geralmente estão localizados mais profundamente e contêm mais desoxihemoglobina. Essa situação desloca a curva de absorção para a direita, de 800 nm a 1.200 nm. Os comprimentos de onda infravermelhos tendem a ser mais eficazes no tratamento de vasos azuis mais profundos, enquanto comprimentos de onda mais curtos são mais eficazes para telangiectasias vermelhas superficiais (Adamic et al. 2007).

Quanto mais longo o comprimento de onda, mais profundamente ele penetra na pele (Adamic et al. 2007). Embora o pico de absorção máxima para a oxihemoglobina esteja em torno de 418–540 nm, obtém-se menos penetração e ocorre uma forte competição com a melanina da epiderme. A 577 nm, embora a absorção seja baixa, o grau de penetração é maior, reduzindo a absorção pela melanina e evitando efeitos colaterais, como a hipopigmentação. Por esse motivo, os dispositivos atuais usam comprimentos de onda mais longos (515–600 nm) para garantir uma penetração mais profunda e, ao mesmo tempo, continuar sendo absorvidos pela oxihemoglobina (Fig. 4) (González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015). O uso de comprimentos de onda mais longos garante a segurança do IPL em fototipos mais elevados.

Dentre esses comprimentos de onda, o tipo de pele do paciente, a condição da pele e o alvo presente determinam a escolha dos filtros de corte adequados e, portanto, o espectro de comprimentos de onda a serem emitidos (Babilas et al. 2010).

Duração do Pulso

A duração do pulso pode ser ajustada em intervalos relativamente amplos (dependendo do dispositivo específico), na faixa de milissegundos. Assim como nos dispositivos a laser, a duração do pulso deve ser igual ou inferior ao tempo de relaxamento térmico (TRT) da estrutura-alvo para evitar dano não seletivo ao tecido circundante (Babilas et al. 2010).

Nos sistemas de IPL, geralmente a duração do pulso é determinada em milissegundos (ms). Para lesões profundas, são sugeridas durações de pulso mais elevadas. Para lesões superficiais, são recomendadas durações de pulso menores.

Seletividade

Os principais cromóforos da pele humana (hemoglobina, melanina, água) apresentam espectros de absorção amplos. Portanto, a monocromaticidade não é um requisito para a fototermólise. Como os dispositivos de IPL emitem um espectro de comprimentos de onda, os três cromóforos principais podem ser ativados com uma única exposição à luz. Essa versatilidade implica uma seletividade reduzida (Babilas et al. 2010) e pode explicar a necessidade de tratamento de longo prazo para lesões vasculares (Ichikawa e Furue 2013).

Princípios do Tratamento

Vasos menores precisam de pulsos mais curtos; vasos maiores precisam de pulsos mais longos.

Quanto mais profundamente o vaso sanguíneo estiver localizado na derme, maior o tamanho do ponto, mais longo o comprimento de onda e mais longa a duração do pulso, devendo ser combinados ao resfriamento para proteger a epiderme.

Tipos de pele mais escuros precisam de pulsos mais longos e comprimentos de onda mais longos (Adamic et al. 2007).

Mecanismos de Ação

Os sistemas de luz intensa pulsada usam uma lâmpada de flash que emite luz de amplo espectro de alta intensidade, não coerente e policromática. O espectro de emissão dos IPLs varia de 400 a 1.200 nm. A luz é emitida em pulsos com várias durações e intervalos em um grande ponto retangular de até 1 por 4 cm (Raulin e Greve 2003; Meesters et al. 2014).

O mecanismo de ação do sistema IPL utiliza a teoria da fototermólise seletiva (Anderson e Parrish 1983). O princípio básico é a absorção de fótons por cromóforos da pele, gerando calor, que é responsável pela destruição do alvo e pelo dano térmico seletivo do alvo. A fototermólise seletiva começa com a absorção local de energia luminosa em cromóforos-alvo, como a hemoglobina em lesões vasculares ou a melanina em lesões pigmentadas (Babilas et al. 2010).

A combinação de comprimentos de onda, fluências, durações de pulso e intervalos entre pulsos prescritos facilita o tratamento de um amplo espectro de condições da pele. Vários comprimentos de onda de absorção diferentes são emitidos para tratar vários alvos, usando diferentes filtros a fim de otimizar o tratamento de diferentes condições. Ao selecionar um filtro de corte específico para o comprimento de onda de absorção do cromóforo, a energia pode ser depositada nos vasos sanguíneos, evitando dano e subsequente cicatrização dos tecidos circundantes (Kassir et al. 2011).

Para lesões vasculares, o mecanismo de ação dos IPLs está relacionado à sua absorção seletiva pela hemoglobina (oxihemoglobina, desoxihemoglobina e metahemoglobina) dentro dos vasos sanguíneos, com picos de absorção em 418 nm (azul), 542 nm (verde) e 577 nm (amarelo). O sucesso do tratamento depende do tipo e tamanho dos vasos (Babilas et al. 2010; Barikbin et al. 2011; Goldberg 2012).

Comprimentos de onda mais curtos podem ser preferidos para lesões vasculares superficiais, como telangiectasias faciais. Filtros de corte mais baixos são eficazes no tratamento de vasos de menor calibre. Para pequenos vasos de tamanho padrão na derme papilar com diâmetro de 0,1 mm, o IPL demonstrou ser um tratamento eficaz. O IPL é capaz de tratar a área de superfície das telangiectasias e diminuir a intensidade do eritema e do rubor observados em pacientes com rosácea eritematotelangiectásica (Mark et al. 2003; Goldberg 2012).

Indicações

As condições tratadas com IPL incluem, principalmente, lesões vasculares e pigmentadas, bem como rejuvenescimento da pele, dermatoses inflamatórias, acne vulgar, hidradenite supurativa, depilação, cicatrizes hipertróficas e queloides (Babilas et al. 2010; Vrijman et al. 2011; Goldberg 2012; Wat et al. 2014).

O dispositivo de IPL havia sido originalmente desenvolvido para o tratamento de uma ampla gama de lesões vasculares benignas, incluindo telangiectasias e veias varicosas reticulares das pernas (Goldberg 2012; Meesters et al. 2014). Existem múltiplos tratamentos com IPL bem estabelecidos para atingir vasos sanguíneos na pele. Os dispositivos de IPL têm sido usados com eficácia no tratamento de telangiectasias faciais, rosácea eritematotelangiectásica, angiomas aracnídeos, eritrose, hemangiomas, malformações venosas e capilares e poikilodermia de Civatte (Acarturk e Stofman 2003; Clementoni et al. 2005; Adamic et al. 2007; McGill et al. 2008; Li et al. 2010a; Nymann et al. 2010; Campolmi et al. 2011; Dan 2011; Barikbin et al. 2011; Meesters et al. 2014).

O sucesso do tratamento das lesões vasculares depende do tipo e tamanho dos vasos. Fodor et al. conduziram um estudo comparativo do IPL e do laser Nd:YAG e obtiveram melhores resultados com o IPL para lesões mais superficiais e menores. Um estudo conduzido por Murray et al. em 2012 mostrou uma melhora nas telangiectasias relacionadas à esclerose sistêmica; no entanto, essas melhorias não foram sustentadas durante o acompanhamento, sugerindo que outros tratamentos devam ser adicionados.

O IPL também pode ser útil em bebês com hemangiomas superficiais ou lesões de crescimento rápido >1 cm (González-Rodríguez e Lorente-Gual 2015).

Rosácea

A terapia com luz intensa pulsada é um tratamento seguro e eficaz para os sinais e sintomas da rosácea. Vários estudos demonstraram o uso bem-sucedido da luz intensa pulsada para os componentes vasculares da rosácea eritematotelangiectásica, incluindo telangiectasia facial e lesões papulares (Schroeter et al. 2005; Papageorgiou et al. 2008; Bae et al. 2009; Babilas et al. 2010; Dahan 2011; Kassir et al. 2011; Liu et al. 2014).

A rosácea é uma doença cutânea crônica que se manifesta como rubor facial, eritema persistente, telangiectasia, pápulas e pústulas.

A rosácea eritematotelangiectásica é a mais comum e pode ter o componente vascular mais forte entre os quatro subtipos (eritematotelangiectásico, papulopustuloso, fimatoso e ocular) (Crawford et al. 2004; Lim et al. 2014). As vantagens do IPL incluem curto tempo de recuperação, reações adversas leves e curta duração do procedimento devido à grande área de aplicação (Kawana et al. 2007; Babilas et al. 2010; Lim et al. 2014).

A capacidade de escolher a duração dos pulsos torna o IPL uma ferramenta versátil no tratamento da rosácea. A possibilidade de diferentes configurações de filtro permite uma seleção mais ampla da faixa de cor do sistema vascular (Schroeter et al. 2005; Piccolo et al. 2014). O IPL pode melhorar a rosácea tratando vasos anormais e induzindo a remodelação do colágeno (Piccolo et al. 2014).

Vários estudos demonstraram a eficácia do IPL na redução do fluxo sanguíneo, da telangiectasia e da gravidade do eritema em indivíduos com rosácea (Wat et al. 2014) (Fig. 1). Taub observou uma redução de 83% do eritema, uma redução de 75% do rubor e melhora da textura da pele (Taub 2003).

Um estudo prospectivo envolvendo 60 pacientes analisou o efeito do IPL nas telangiectasias faciais e descobriu que 77,8% dos pacientes alcançaram uma redução superior a 50% dos vasos após o tratamento. Esses resultados foram mantidos durante um período de acompanhamento pós-tratamento de 3 anos (Schroeter et al. 2005).

Papageorgiou e colegas confirmaram a eficácia do IPL no tratamento da rosácea de fase I. Foi observada melhora significativa do eritema, das telangiectasias e do rubor. A gravidade da rosácea foi reduzida em mais de 50%, e os resultados foram sustentados aos 6 meses (Papageorgiou et al. 2011).

O IPL parece ser uma opção de tratamento eficaz e bem tolerada para a rosácea (evidência de nível 2a), com eficácia igual à do laser de corante pulsado. A melhora típica relatada foi em torno de 50% (Neuhaus et al. 2009; Wat et al. 2014).

Outras Lesões Vasculares

Hemangioma

O IPL demonstrou ser aplicável em bebês com hemangiomas superficiais e apresenta-se como um dos tratamentos eficazes e seguros. Tratar o tumor vascular na fase mais precoce provavelmente controla o excesso de crescimento endotelial. O IPL é limitado pelos tipos profundos e mistos dos tumores vasculares e por um tamanho superior a 5 cm no início do tratamento, bem como por algumas localizações, incluindo pálpebras, lábios, narinas e genitália (Paquet et al. 2014). Angermeier estudou pacientes com diferentes lesões vasculares com IPL. Demonstrou 75–100% de eliminação após um ou dois tratamentos com IPL em 174 de 188 pacientes com lesões vasculares (45 casos deles tinham hemangiomas faciais) (Angermeier 1999).

O IPL foi notavelmente usado em um estudo de 62 pacientes com hemangiomas infantis que receberam quatro a cinco tratamentos com IPL em intervalos de 4 semanas, com uma taxa de eliminação superior a 80% (Li et al. 2010a).

O tratamento com IPL sugeriu que lesões com mais de 1 cm de diâmetro na primeira consulta ou aquelas com crescimento rápido superior a 0,5 cm nos primeiros 6–8 meses de vida devem ser tratadas a fim de evitar novas sequelas físicas e psicológicas. O tratamento em um estágio inicial de desenvolvimento com IPL pareceu interromper o crescimento rápido e iniciou a involução em três sessões de tratamento, prevenindo assim qualquer comprometimento desfigurante imprevisível (Rafiq et al. 2014).

Poikilodermia de Civatte

Devido à sua capacidade de atingir componentes vasculares e pigmentares simultaneamente, as fontes de IPL (IPLs) têm sido utilizadas no tratamento da poikilodermia de Civatte (Fig. 2).

Weiss e colaboradores relataram sua experiência de 5 anos no tratamento da poikilodermia de Civatte do pescoço e do tórax em mais de 100 pacientes. Foi observada uma eliminação de mais de 75% das telangiectasias e da hiperpigmentação, com uma incidência de 5% de efeitos colaterais, incluindo alterações pigmentares (Weiss et al. 2000; Goldman e Weiss 2001).

Em 2008, Rusciani et al. estudaram 175 pacientes com poikilodermia de Civatte do pescoço e do tórax tratados com várias configurações de IPL. Oitenta por cento dos componentes vasculares e pigmentados foram eliminados. Menos de 5% dos indivíduos tiveram efeitos colaterais, que foram mínimos e transitórios (Rusciani et al. 2008). Weiss et al. conseguiram atingir uma taxa de eliminação de 75–100% em 82% de 135 pacientes após três tratamentos com PhotoDerm VL (Weiss et al. 2000).

Goldman et al. alcançaram uma melhora de 50–75% na extensão das telangiectasias e da hiperpigmentação após uma média de 2,8 tratamentos (Goldman e Weiss 2001). Schroeter et al. tiveram taxas de eliminação de 90% na parte vascular em 15 pacientes (Schroeter e Neumann 1998).

O IPL pode ser considerado uma terapia segura e eficaz para a poikilodermia de Civatte devido à sua ampla faixa de comprimentos de onda, que permite tratar tanto a pigmentação quanto a telangiectasia ao mesmo tempo (Barikbin et al. 2011).

É necessário ter cuidado no tratamento de fototipos de pele mais escuros e, durante o tratamento da região cervical, é necessário evitar discromias e cicatrizes. Quando realizado corretamente, o procedimento com IPL pode ser considerado uma opção terapêutica segura e eficaz para a poikilodermia de Civatte, permitindo uma melhora acentuada das lesões vasculares e pigmentadas com efeitos colaterais mínimos (Rusciani et al. 2008).

Telangiectasia Nasal

A telangiectasia nasal pode ser tratada com IPL. Altas fluências e pulsos empilhados podem ser necessários em telangiectasias resistentes. Para vasos menores, sugerem-se comprimentos de onda curtos e baixa duração de pulso. Para telangiectasias mais espessas, comprimentos de onda maiores e durações de pulso elevadas são mais eficazes.

Para ter certeza de que a telangiectasia foi efetivamente removida, é necessário ver a telangiectasia desaparecer imediatamente (Fig. 3), ou um edema no trajeto do vaso, ou uma púrpura em seu lugar. Sessões repetidas com intervalos de 3 semanas são indicadas, pois algumas telangiectasias se reabrem após alguns dias.

Telangiectasia das Pernas

Estudos demonstraram que o IPL pode ser usado para múltiplas formas de tratamento da telangiectasia. No entanto, as evidências clínicas do IPL no tratamento de veias das pernas são escassas. Em um estudo multicêntrico com 159 pacientes, Goldman relatou uma taxa de eliminação de 90% em vasos menores que 0,2 mm e uma taxa de eliminação de 80% em vasos com 0,2–1 mm de diâmetro. Schroeter et al. relataram eliminação imediata em 73,6% dos pacientes e em 84,3% dos pacientes após 4 semanas (Goldman et al. 1996; Schroeter et al. 2013; Meesters et al. 2014). Os médicos devem levar em conta o fototipo de pele para evitar efeitos colaterais.

Estrias Distensas (SD)

O mecanismo exato de ação do IPL no tratamento das SD é desconhecido, mas provavelmente está relacionado à remodelação da derme, na qual a atividade dos fibroblastos é aumentada e mais fibras de colágeno são sintetizadas ou rearranjadas no estroma (Goldberg 2000; Al-Dhalimi e Abo Nasyria 2013).

Estudos anteriores demonstraram que o IPL induz a formação de novo colágeno e potencialmente melhora a atrofia epidérmica e a elastose dérmica. Pérez et al. mostraram que as SD melhoraram clínica e microscopicamente após o IPL, com efeitos colaterais mínimos (Pérez et al. 2002).

Um estudo comparativo da eficácia da luz intensa pulsada no tratamento das estrias distensas mostrou que ambos os comprimentos de onda (650 nm e 590 nm) foram eficazes no tratamento das estrias distensas e ambos resultaram em redução estatisticamente significativa do número, dos comprimentos e das larguras máximas das estrias. Para todos esses parâmetros avaliados, o comprimento de onda de 590 nm foi mais eficaz (Al-Dhalimi e Abo Nasyria 2013).

Mancha Vinho do Porto (PWS)

Raulin e Goldman relataram o primeiro tratamento bem-sucedido de uma mancha vinho do Porto (PWS) adulta com IPL (Raulin et al. 1997).

O laser de corante pulsado representa o laser mais comumente usado para o tratamento da PWS e conta com a maior quantidade de literatura publicada que respalda seu uso. O IPL também foi relatado como uma alternativa eficaz ao PDL para o tratamento da PWS. Embora o IPL tenha demonstrado eficácia na eliminação de PWS rosadas e vermelhas, um estudo comparativo direto que comparou a eficácia do IPL com o PDL determinou que a melhora clínica mediana foi significativamente melhor com o PDL (65%) do que com o IPL (30%) (Faurschou et al. 2009). Não obstante, o IPL pode ser considerado para tratar PWS resistentes ao PDL (Ho et al. 2004; Ozdemir et al. 2008; Li et al. 2010b; Adatto et al. 2010; Chen et al. 2012).

Bjerring e colegas trataram 15 pacientes com PWS que haviam sido previamente resistentes ao PDL e descobriram que o IPL foi capaz de alcançar 75–100% de eliminação em 46,7% dos casos (Bjerring et al. 2003).

Um estudo comparativo direto, randomizado, controlado e simples-cego, comparando o PDL com o IPL para o tratamento da PWS, mostrou que ambas as modalidades foram eficazes, mas o PDL foi superior em termos de melhora clínica mediana e preferência do paciente (Wat et al. 2014).

Recentemente, Wang e colegas confirmaram a eficácia do IPL no tratamento de PWS facial e extrafacial em pacientes chineses (Wang et al. 2013).

Há evidências razoáveis que sugerem que o IPL é uma modalidade eficaz e segura para o tratamento de malformações capilares (evidência de nível 2a). Pode ser especialmente útil para lesões mais escuras que apresentam maior vascularização, mas nodularidade mínima (Wat et al. 2014).

Cicatrizes Hipertróficas e Queloides

Um relato recente de IPL em 109 pacientes com cicatrizes hipertróficas e queloides (devido a feridas traumáticas, queimaduras e incisões cirúrgicas) demonstrou melhora em 92,5% dos indivíduos, em termos de altura da cicatriz, eritema e dureza, com alto nível de satisfação do paciente (Erol et al. 2008).

Na Fig. 4, é possível ver um bom resultado de uma cicatriz traumática tratada com oito sessões de IPL 540 nm.

Cicatrizes hiperpigmentadas, eritematosas e proliferativas todas demonstraram melhora superior a 50% após uma média de 2,97 sessões, enquanto as cicatrizes atróficas não responderam (Kontoes et al. 2003). Um estudo piloto muito recente demonstrou a eficácia do IPL na cicatrização de feridas após a remoção de suturas. O mecanismo básico ainda não é totalmente compreendido, mas muito provavelmente está envolvida uma ação sobre a proliferação vascular, essencial para o crescimento do colágeno, e sobre a pigmentação resultante da formação da cicatriz (Erol et al. 2008; Piccolo et al. 2014).

Kontoes et al. relataram uma melhora superior a 75% na pigmentação de cicatrizes hipertróficas, 50% maior do que nas cicatrizes de asfalto, e uma redução de 50% no tamanho e na espessura das cicatrizes hipertróficas. Isso provavelmente se deve à inibição da ação dos vasos causada pelo IPL no tecido cicatricial e à subsequente proliferação de colágeno (Kontoes et al. 2003).

Contraindicações

Gravidez, amamentação, uso de retinoides ou medicamentos fotossensibilizantes, doenças ou condições genéticas que causam fotossensibilidade ou tendem a agravar após exposição à luz (Roelandts 2000), bem como bronzeamento, são critérios de exclusão para o tratamento com IPL. Pacientes que sofrem de diabetes de longa data, hemofilia ou outras coagulopatias e pacientes com implantes na área de tratamento ou com marcapasso cardíaco devem ser tratados com cuidado especial. Pacientes com histórico de herpes simples requerem profilaxia antiviral para tratamentos faciais completos (Adamic et al. 2007).

O tipo de pele do paciente deve ser documentado de acordo com a escala de Fitzpatrick, porque os parâmetros fotofísicos precisam ser ajustados dependendo do tipo de pele individual do paciente. Recomenda-se evitar a luz solar, além de aplicar protetor solar de amplo espectro. Ao tratar áreas próximas a tatuagens, maquiagem definitiva, efélides e nevos, deve-se ter cautela para evitar uma possível alteração de cor ou lesão cicatricial após o tratamento com luz intensa pulsada no local.

Recentemente, uma série de dispositivos de luz intensa pulsada para uso doméstico foi desenvolvida. Esses dispositivos, apesar de aprovados pela FDA, têm poucos estudos controlados relacionados à segurança e à eficácia do método. Todos os sistemas testados são apresentados em embalagens atraentes, com material educacional claro para o cliente a respeito de contraindicações ao tratamento, como tipos de pele muito escuros, bronzeamento ativo e medicamentos (Town e Ash 2010).

Efeitos Colaterais e Seu Manejo

Após a administração de altas fluências e tempos de pulso curtos, houve relatos de alterações pigmentares transitórias ou permanentes, edema, eritema, púrpura, desconforto leve, formação de bolhas e crostas. Esses achados geralmente desapareciam em 1–48 h, mas às vezes duravam até 1 semana. Esses efeitos colaterais são muito mais comuns com as lâmpadas de flash mais antigas, de primeira geração, que emitem uma proporção maior de luz infravermelha (Wat et al. 2014).

A complicação mais comum após o tratamento com IPL é a alteração da pigmentação, com possível hiper ou hipopigmentação. Elas são mais comumente observadas em pacientes com pele mais escura ou recentemente bronzeada. A pele deve ser suficientemente resfriada durante o tratamento para proteger a epiderme de queimaduras; o resfriamento pode ser realizado com géis de resfriamento, géis de gelo, resfriamento por spray de contato ou peças de mão especiais de resfriamento (Raulin e Greve 2003).

Formação de bolhas e crostas são sinais de tratamento com fluência excessiva; em caso de bolhas e crostas, os pacientes devem evitar estritamente coçar, o que pode resultar em infecções e formação de cicatrizes. Pomadas antimicrobianas ajudam a soltar as crostas e previnem superinfecções bacterianas. Efeitos colaterais potenciais que podem durar mais tempo ou até ser irreversíveis são as alterações pigmentares, como hipopigmentação ou hiperpigmentação. O ajuste dos comprimentos de onda e das fluências ao tipo de pele do paciente e à área de tratamento pode, em sua maioria, evitar esses efeitos colaterais. Pacientes inadequados (devido ao bronzeamento ou tipo de pele) são excluídos da terapia, assim como pacientes que são incapazes ou não desejam evitar estritamente a exposição UV pós-operatória. A cicatrização ocorre raramente e é quase sempre provocada por tratamentos com fluência excessiva ou por crostas com manipulação subsequente e infecção. Em geral, a medida mais importante para prevenir efeitos colaterais é a aplicação de disparos de teste para cada conjunto de parâmetros escolhido e até mesmo para o mesmo conjunto de parâmetros aplicado em diferentes partes do corpo (Babilas et al. 2010).

A segurança e a eficácia com dispositivos de IPL dependem do uso apropriado das configurações do dispositivo e de experiência suficiente do operador (Wat et al. 2014).

Mensagens-Chave

1. Os principais cromóforos presentes na pele são a melanina e a hemoglobina.
2. Adiar o tratamento em peles bronzeadas.
3. Fotografar as áreas antes do tratamento.
4. O formulário de consentimento informado deve ser fornecido.
5. Usar protetores solares com alto fator de proteção.
6. Em peles morenas, realizar um teste prévio para aumentar a segurança do procedimento.
7. A proteção ocular é obrigatória, tanto para o médico quanto para o paciente.
8. Usar a maior quantidade de energia segura para obter os melhores resultados.
9. As cicatrizes são extremamente raras, mas podem ocorrer quando energias excessivas são usadas.

Referências