Lasers ablativos fracionados e não ablativos para pele étnica

Paulo Roberto Barbosa, Tais Valverde, Roberta Almada e Silva e Fabiolla Sih Moriya Sociedade Brasileira de Dermatologia, Clínica de Dermatologia Paulo Barbosa – Centro Odontomédico Louis Pasteur, 5° andar, sala 505 a 507, CEP 41.850-000 Itaigara, Salvador, BA, Brasil

Resumo

Pele étnica é um termo utilizado para designar peles mais escuras, correspondentes aos fototipos IV, V e VI da classificação de Fitzpatrick. Pacientes com pele étnica apresentam risco elevado de distúrbios relacionados à pigmentação, como hiperpigmentação pós-inflamatória ou hipopigmentação. Por muito tempo, o tratamento da pele étnica com lasers representou um grande desafio, especialmente no que se refere às tecnologias ablativas, técnicas amplamente utilizadas e difundidas nos procedimentos dermatológicos. Com o tempo, os equipamentos a laser evoluíram, e as técnicas recentes tornam seu uso mais seguro, com menor tempo de recuperação e, consequentemente, menos danos e risco de pigmentação pós-inflamatória. Quando realizado por dermatologistas qualificados e bem treinados, o uso de lasers ablativos fracionados e não ablativos pode ser considerado seguro e viável para os mais diversos tratamentos. Este capítulo abordará a pele étnica e as particularidades do tratamento a laser.

Palavras-chave  Pele étnicaLaserTecnologias ablativasLaser de CO₂Lasers de érbioLasers ablativos fracionados e não fracionados

Introdução

A cor ou raça da população brasileira é bastante diversa. Pacientes com pele de cor escura são mais frequentes nas regiões Norte e Nordeste do país, em decorrência do processo de colonização, sendo a maioria concentrada nessas regiões. Esses pacientes apresentam pele étnica, termo utilizado para designar peles mais escuras, não caucasianas, correspondentes aos fototipos IV, V e VI da classificação de Fitzpatrick (IBGE 2000).

Por muito tempo, tratar a pele étnica com laser foi um desafio, especialmente no que diz respeito às tecnologias ablativas. Embora o principal cromóforo dessa técnica seja a água, e não a melanina, o calor gerado por esses equipamentos pode causar complicações pós-operatórias graves se não forem utilizados por profissionais treinados, sendo necessário conhecimento aprofundado dos fundamentos físicos dos lasers (Battle e Hobbs 2003).

O número de melanócitos e a espessura da pele são aproximadamente os mesmos em todas as raças, mas a pele étnica possui características próprias. Na pele étnica, encontram-se fibroblastos mais numerosos e de maior tamanho, além de fibroblastos bi ou multinucleados e hiperativos. Essa hiperatividade pode explicar a predisposição à formação de queloides. A pele étnica também é mais rica em glândulas sebáceas e apresenta maior quantidade de colágeno (Mateus e Palermo 2012).

A diferença reside na velocidade de produção da melanina, bem como no número, morfologia, tamanho, densidade e distribuição dos melanossomos. Pacientes com pele étnica apresentam maior risco de distúrbios pigmentares porque a melanina da pele compete com o cromóforo principal, aumentando o risco de hiperpigmentação e hipopigmentação pós-operatórias. Além disso, o risco de alterações pigmentares também pode estar correlacionado com a profundidade da lesão causada pelo laser, assim como com seus efeitos no aquecimento dérmico. A hiperpigmentação pós-inflamatória é a complicação mais comum do resurfacing facial em pacientes com fototipo cutâneo IV (Sriprachya-anunt et al. 2002; Wat et al. 2017).

Lasers ablativos fracionados

Os lasers de dióxido de carbono (CO₂) são os principais representantes dos lasers ablativos e, embora tenham sido desenvolvidos em 1968, ainda são considerados o tratamento padrão-ouro para o fotoenvelhecimento. As novas tecnologias são capazes de produzir colunas de ablação e coagulação com profundidade rigorosamente controlada, proporcionando maior segurança e menor tempo de recuperação. O método se baseia no princípio da fototermólise seletiva, desenvolvido por Parish e Anderson em 1983. Esse princípio consiste na destruição seletiva e específica de um alvo na pele, com dano térmico mínimo aos componentes dos tecidos vizinhos. Para obter a fototermólise seletiva, deve-se escolher criteriosamente o comprimento de onda adequado, que seja absorvido primariamente pelo tecido alvo ou cromóforo. Nos lasers ablativos, o principal cromóforo é a água (Riggs et al. 2007; Tierney et al. 2011).

No entanto, os lasers de CO₂ apresentam intenso efeito térmico residual, fazendo com que o resultado final seja muito mais amplo do que a ablação tecidual observada ao final do procedimento. Em contrapartida, a água é absorvida 13 vezes menos eficientemente pelo CO₂ do que pelos lasers de érbio, que são mais superficiais e causam menos dano térmico (Kalil e Campos 2012).

Um novo conceito de tratamento foi descrito por Manstein et al. em 2004: a fototermólise fracionada. Nesse procedimento, o laser produz lesões microscópicas, com espessura de 100 a 150 μm e profundidade de 0,2 a 2,4 mm, denominadas microzonas térmicas (TMZ, sigla em inglês), que consistem em microperfurações altamente controladas na epiderme e na derme, que são posteriormente substituídas por um novo tecido organizado e rico em colágeno. A fototermólise fracionada revolucionou os tratamentos a laser, permitindo uma coagulação dérmica mais eficaz sem grandes danos à camada epidérmica, reduzindo assim o risco de cicatrização inestética e o tempo de recuperação em comparação aos procedimentos ablativos tradicionais. Diversos equipamentos de fototermólise fracionada ablativa estão disponíveis, em três comprimentos de onda diferentes: 2790, 2940 e 10.600 nm (Kalil e Campos 2012; Xu et al. 2011; Macrene et al. 2012; Manstein et al. 2004; Wat et al. 2017).

Em 2007, Hantash et al. descreveram o uso de um novo laser fracionado ablativo de CO₂ que gera, por meio de suas TMZ, colunas de ablação e coagulação que se estendem pelo estrato córneo, epiderme e derme. Um feixe de laser de CO₂ é capaz de remover de 25 a 50 μm de tecido em cada aplicação, elevando a temperatura a até 100 °C em 640 ms. O calor causa uma contração imediata na pele, em parte causada pela desidratação decorrente da evaporação da água e pela contração do colágeno, que se retrai em temperaturas superiores a 60 °C (Ciocon et al. 2011).

Apesar da melhora clínica duradoura, os melhores resultados podem ser observados após 3 meses do tratamento, principalmente devido à resposta inflamatória persistente (demonstrada pela presença da proteína de choque térmico 47) e à remodelação contínua do colágeno observada em estudos histológicos e imuno-histoquímicos. Ortiz et al. relataram que os pacientes mantêm 74% da melhora nos primeiros 1 a 2 anos de acompanhamento (Ortiz et al. 2010).

Marcadores celulares de neocolagênese, como o procolágeno III e o colágeno III, são encontrados nas áreas tratadas, e o aumento tanto da densidade do colágeno quanto das fibras elásticas pode ser observado por até 1 ano após o tratamento (Xu et al. 2011; Kim et al. 2013; Orringer et al. 2004).

Atualmente, existem diversos equipamentos fracionados de CO₂ no mercado, caracterizados por fluência e duração de pulso ajustáveis, permitindo o controle preciso do nível e da profundidade do calor na derme. Esses parâmetros — fluência, duração de pulso, potência, energia e densidade — determinam a eficácia e a segurança do tratamento (Kadunc et al. 2012).

O laser érbio:ítrio-alumínio-granada (Er:YAG) foi aprovado pelo FDA em 1996 para o resurfacing cutâneo. Como seu comprimento de onda (2940 nm) é o mais próximo do pico de absorção da água (3000 nm), praticamente toda a sua energia é absorvida pela epiderme e pela derme papilar, causando ablação superficial e menos dano térmico do que os lasers de CO₂. Cada aplicação de pulso curto do Er:YAG (250–350 ms) causa ablação de aproximadamente 20–25 μm, utilizando 5 J/cm² de energia. O dano térmico atinge 30–50 μm de profundidade com uma fluência de 5–8 J/cm², valor menor quando comparado aos causados pelos lasers de CO₂ (50–200 μm de profundidade com fluência de 3,5–6,5 J/cm²). Mesmo com múltiplas aplicações, os danos térmicos causados pelos lasers Er:YAG são limitados a 50 μm (Riggs et al. 2007).

Essa tecnologia, que atua no espectro infravermelho, comprovou seu maior efeito de ablação com dano térmico insignificante (5 μm por aplicação). Devido ao seu comprimento de onda de máxima absorção de água, curta duração de pulso e energia adequada, os lasers Er:YAG são a tecnologia preferida para rugas finas, fotoenvelhecimento e tratamentos que exigem atuação em fototipos mais elevados. As lesões aos tecidos vizinhos são mínimas (a temperatura máxima atinge 30 °C), e pontos de sangramento começam a surgir somente após várias aplicações (4 a 5, dependendo do tamanho da área tratada), indicando que a junção dermoepidérmica foi atingida e, portanto, a aplicação do laser deve ser interrompida. O tempo de reepitelização é de cerca de 2 a 4 dias (Riggs et al. 2007).

Um outro tipo de laser, o Er:YSGG (érbio:ítrio, escândio, gálio, granada), foi lançado em 2007. Ele emite energia no comprimento de onda de 2790 nm e apresenta coeficiente de absorção de água de 5.000/cm², valor intermediário entre os do CO₂ e do Er:YAG (1.000 e 12.500/cm², respectivamente). Assim, a capacidade de ablação dos lasers Er:YSGG é maior do que a dos de CO₂ e menor do que a dos de Er:YAG, com potencial intermediário de dano térmico entre os lasers ablativos. Ele trata toda a epiderme e causa estímulos térmicos homeostáticos, que não podem ser obtidos com os lasers Er:YAG. Além disso, não causa os efeitos colaterais comuns observados durante as aplicações do laser de CO₂, como dano térmico e longo tempo de recuperação (Macrene et al. 2012).

O laser de 2790 nm permite dois tipos de ablação (contínua e fracionada) na mesma sessão. Essa combinação causa tanto a vaporização da superfície epidérmica quanto zonas de coagulação na junção dermoepidérmica (Munavalli et al. 2011).

A técnica fracionada é capaz de produzir colunas de ablação com 300 μm de diâmetro, profundidade de 300 a 1500 μm e 40 a 60 μm de dano térmico residual (Munavalli et al. 2011).

Lasers não ablativos fracionados

Após o estabelecimento do princípio da fototermólise fracionada em 2004, surgiram os primeiros lasers não ablativos fracionados aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration, Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos). O cromóforo primário é a água, e esses equipamentos possuem comprimentos de onda que variam de 1064 a 1550 nm. Esses dispositivos diferem da tecnologia ablativa, a qual promove a vaporização da epiderme. O laser atua por meio de dano térmico irreversível, induzindo uma resposta cicatricial na derme papilar e na derme reticular superior (zonas de coagulação), atingindo temperaturas entre 50 e 70 graus. A coagulação gerada pela desnaturação do colágeno induz necrose localizada, com consequente formação de novo colágeno. Como esse tipo de laser gera calor nas camadas mais profundas do tecido sem afetar a integridade da barreira epidérmica, essa técnica pode ser considerada mais segura quando utilizada em pacientes de fototipos mais elevados, reduzindo riscos de complicações indesejadas em comparação às técnicas ablativas. As colunas de coagulação podem atingir grandes profundidades na pele, dependendo da quantidade de energia utilizada (fluência), da densidade de microzonas térmicas por aplicação e do número de passagens (Macrene et al. 2012).

Indicações do tratamento a laser na pele étnica

Distúrbios pigmentares

Os distúrbios pigmentares na pele étnica são uma das queixas mais comuns nos consultórios dermatológicos (Ortiz et al. 2010). Entre eles, o melasma e a hipercromia pós-inflamatória são muito frequentes.

O tratamento do melasma (capítulo “Lasers Q-switched para melasma, olheiras e fotorrejuvenescimento”, no volume “Rotina diária em dermatologia cosmética”) ainda é um desafio para a dermatologia independentemente do fototipo cutâneo, sendo ainda mais complexo na pele étnica. Não é incomum não haver qualquer melhora após o tratamento, assim como escurecimento da área tratada. A hipercromia pós-inflamatória é um efeito colateral relativamente comum após o tratamento a laser (Jackson 2003). Ainda assim, o uso de lasers fracionados não ablativos, como o laser Nd-YAG Q-switched, com baixo dano térmico, pode ser uma opção para o melasma.

A técnica de microagulhamento, com ou sem liberação transdérmica de fármacos (TED, sigla em inglês) (capítulo “Microagulhamento para liberação transdérmica de fármacos em estrias”, neste volume), é uma excelente opção para distúrbios pigmentares, melasma ou hipercromia pós-inflamatória. Quando associada à liberação de fármacos, hidroquinona, ácido kójico, ácido azelaico e ácido tranexâmico são aplicados imediatamente antes do microagulhamento. Essas substâncias podem ser utilizadas isoladas ou combinadas. É observado eritema leve após o tratamento, que dura menos de 24 h, com recuperação muito rápida. O tratamento com microagulhamento, ou TED associado ao microagulhamento, pode ser associado ao tratamento com laser QS, alternando-se as sessões a cada 2–4 semanas.

Alguns peelings químicos superficiais, que combinam ácido retinoico ou alfa-hidroxiácidos com fármacos clareadores (hidroquinona, ácido kójico e ácido tranexâmico), também podem ser utilizados como tratamento complementar, alternando-se com os lasers. Também é possível aplicar esse peeling na pele logo após o tratamento com laser QS.

Acne

A acne comumente causa pigmentação pós-inflamatória e cicatrizes atróficas (Taylor et al. 2002). O laser fracionado não ablativo é muito bem indicado para induzir a remodelação cutânea, preservando a epiderme (Jackson 2003). Esse procedimento apresenta menor tempo de recuperação e menor risco de discromias; no entanto, exige um número maior de sessões quando comparado aos lasers ablativos. Também utilizamos lasers ablativos, embora devam ser aplicados parâmetros conservadores (baixa energia e baixa densidade). O microagulhamento com radiofrequência controlada e a radiofrequência ablativa fracionada também são excelentes opções para tratar peles mais escuras.

Tumores cutâneos benignos

Lasers ablativos podem ser utilizados para remover angiofibromas faciais, siringomas, ceratoses seborreicas, bem como dermatose papulosa negra, foliculite queloidiana da nuca e dermatoses de maior prevalência na pele étnica (Jackson 2003).

Nesses casos, utilizamos laser de CO₂ ou érbio:YAG no modo operatório cirúrgico, escolhendo o diâmetro do ponto adequado de acordo com a dimensão da lesão, evitando dano térmico perilesional (Cole et al. 2009).

Estrias

A literatura relata inúmeras opções de tratamento para estrias, como luz intensa pulsada, laser de corante pulsado, radiofrequência ablativa, Er:Glass, Er:YAG e CO₂. No entanto, poucos estudos discutem esses tratamentos na pele étnica (Aldahan et al. 2016).

Alguns estudos em pacientes asiáticos (fototipo VI) sugerem que os lasers fracionados ablativos e não ablativos são tecnologias promissoras no tratamento dessa condição (Kim et al. 2008; Lee et al. 2010). Em 2011, Yang e Lee (2011) compararam o laser de 1550 nm (Er:YAG) ao CO₂ fracionado em um estudo com 24 pacientes asiáticos com estrias abdominais brancas. Os tratamentos foram randomizados para cada lado do corpo, com três sessões a cada 4 semanas. A melhora clínica foi um pouco maior no lado tratado com CO₂ fracionado, apesar de mais eventos adversos nesse grupo. Clinicamente, observou-se redução da largura das estrias, e o aumento do número de fibras colágenas e elásticas foi constatado no estudo histológico (Yang e Lee 2011).

Temos experiência com lasers ablativos fracionados (CO₂ e érbio 2940) no tratamento de estrias em fototipos V. Nosso protocolo inclui o teste de dois parâmetros diferentes em uma pequena área 30 dias antes da primeira sessão; o uso de resfriamento com ar frio antes, durante e após o procedimento; e a aplicação de baixa energia e baixa densidade (Kono et al. 2007). A hipocromia pós-inflamatória é um evento adverso comum e majoritariamente transitório.

Fotorrejuvenescimento

Embora sejam descritos riscos relativamente maiores de distúrbios pigmentares e cicatrizes, o tratamento eficaz com lasers pode ser alcançado em pacientes com fototipos mais elevados (Bhatt e Alster 2008; Shah e Alster 2010). Como alternativa para reduzir esses riscos, os lasers fracionados não ablativos são uma excelente opção. A escolha correta dos parâmetros é essencial para reduzir os efeitos colaterais. Ambas as tecnologias podem ser utilizadas em sessões diferentes, respeitando o intervalo de 4 semanas entre as aplicações.

Minha experiência com lasers para pele étnica

Tratar a pele étnica com lasers é sempre um desafio. O primeiro passo é avaliar o paciente e a dermatose a ser tratada, e escolher a melhor tecnologia a ser aplicada. Frequentemente realizamos um tratamento teste em uma pequena área da pele, utilizando dois parâmetros diferentes para verificar a eficácia e evitar efeitos colaterais. Esse teste geralmente é feito 30 dias antes do tratamento.

O uso de cremes clareadores, como a hidroquinona isolada ou associada ao ácido retinoico, para preparar a pele antes da aplicação do laser é controverso, mas faz parte da nossa rotina. Também utilizamos esses medicamentos por 3–4 semanas após o tratamento.

Todos os pacientes são fotografados antes do procedimento. Anestésicos tópicos são indicados para reduzir a dor. Durante o procedimento, utilizamos equipamentos de resfriamento cutâneo, pois acreditamos que eles podem minimizar a inflamação, a queimação e a dor.

Utilizamos rotineiramente parâmetros conservadores na primeira sessão, fazendo ajustes nas sessões subsequentes. Baixa fluência e baixa densidade são indicadas para reduzir os efeitos térmicos, evitando discromias.

Logo após o procedimento, aplicamos creme esteroide nos primeiros 3 dias, associado a um creme reparador, que é mantido até a cicatrização completa. Após o tratamento, os pacientes são orientados a utilizar protetores solares de amplo espectro, sendo fundamental evitar a exposição solar (Figs. 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7).

Conclusão

Atualmente, pacientes com pele étnica buscam cada vez mais tratamentos dermatológicos e, graças aos avanços na tecnologia dos lasers, os melhores resultados podem ser alcançados. É fundamental fotografar os pacientes antes e após cada procedimento, utilizar os parâmetros adequados de acordo com as indicações e acompanhar os pacientes durante o período pós-procedimento até a recuperação completa da pele.

Principais mensagens

1. A pele étnica é um termo utilizado para designar as peles mais escuras, correspondentes aos fototipos IV, V e VI da classificação de Fitzpatrick.
2. Pacientes com pele étnica apresentam risco elevado de distúrbios relacionados à pigmentação, como hiperpigmentação pós-inflamatória ou hipopigmentação.
3. O risco de alterações pigmentares está correlacionado com a lesão causada pelo laser e o dano térmico. Ele depende do comprimento de onda, da fluência e da densidade do laser.
4. Com o tempo, os equipamentos a laser evoluíram, e as técnicas recentes tornam seu uso mais seguro, com menor tempo de recuperação e, consequentemente, menos danos e risco de pigmentação pós-inflamatória.
5. Quando aplicados por dermatologistas qualificados e bem treinados, os lasers ablativos fracionados e não ablativos são seguros e viáveis para os mais diversos tratamentos.

Referências