Laser de Érbio para Cicatrizes e Striae Distensae

Paulo Notaroberto Serviço de Dermatologia, Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, Brasil

Palavras-chave  LaserÉrbioAblativoAblaçãoResurfacingCicatrizStriae distensaeEstria

Introdução

Cicatrizes são uma complicação muito comum de lesões cutâneas como queimaduras, cirurgias e traumas (lacerações ou abrasões) que afetam milhões de pessoas todos os anos. A aparência das cicatrizes pode ser muito perturbadora para os pacientes tanto física quanto psicologicamente (Harithy e Pon 2012), sendo esteticamente inaceitável e impactando negativamente a qualidade de vida. As cicatrizes também podem causar prurido, sensibilidade, dor, distúrbios do sono, ansiedade e depressão em pacientes pós-cirúrgicos (Oliaei et al. 2012).

A acne é uma doença comum que afeta até 80% das pessoas com idade entre 11 e 30 anos (Oliaei et al. 2012; Fife 2011; Al-Saedi et al. 2014) e mais de 90% dos adolescentes (Fabbrocini et al. 2010). Diversos fatores estão envolvidos na patogênese da acne, mas a resposta inflamatória intensa presente no processo pode resultar em cicatrizes permanentes, uma complicação indesejada da acne vulgar (Fife 2011). A incidência de cicatrizes de acne não é bem estudada, mas pode ocorrer em algum grau em 95% dos pacientes com acne vulgar. Estudos relatam que a incidência de cicatrizes de acne na população geral é de 1–11%. Ter cicatrizes de acne pode ser emocional e psicologicamente angustiante para os pacientes. As cicatrizes de acne podem estar associadas à baixa autoestima, ostracismo social, isolamento social, depressão (Al-Saedi et al. 2014), ansiedade, alterações nas interações sociais, alterações na imagem corporal, baixo desempenho acadêmico e desemprego, além de serem um fator de risco para suicídio (Fife 2011).

Não há consenso geral na literatura sobre qual é o melhor tratamento (Harithy e Pon 2012). Nos últimos 15 anos, o resurfacing a laser surgiu na vanguarda do tratamento de cicatrizes de acne. Os primeiros lasers utilizados para cicatrizes de acne foram os lasers ablativos de CO₂ e Er:YAG, que emitem radiação em comprimentos de onda de 10.600 e 2.940 nm, respectivamente; com alta afinidade pela água, eles abalam a epiderme e estimulam a síntese de colágeno (Hession e Grabber 2015) (ver capítulo “Laser de CO₂ para Cicatrizes”, neste volume). A determinação de qual sistema de laser utilizar depende do tipo e da gravidade da cicatriz de acne, do tempo de recuperação que o paciente pode tolerar e dos objetivos e expectativas finais de cada paciente (Sobanko e Alster 2012). Nenhum tratamento é 100% eficaz em “apagar” cicatrizes, e o melhor resultado é a melhora, não a perfeição. O tratamento da cicatrização pode exigir diversos tipos de terapias, dependendo do tipo de cicatriz presente (Keyal et al. 2013); no entanto, a vaporização da pele e o dano térmico residual só podem ser obtidos por lasers ablativos, o que explica a superioridade do tratamento com laser ablativo em relação aos peelings químicos e à dermoabrasão (Alster e Zaulyanov-Scanolon 2007).

O profissional que lida com o tratamento de cicatrizes deve compreender a fisiopatologia da formação cicatricial. O processo de cicatrização de feridas é didaticamente dividido em três fases: inflamação, proliferação e maturação (Harithy e Pon 2012; Fabbrocini et al. 2010). Ao analisar amostras de biópsia de lesões de acne das costas de pacientes com cicatrizes graves e de pacientes sem cicatrizes, Holland et al. descobriram que a fase inflamatória era mais intensa e tinha maior duração nos pacientes com cicatrizes do que naqueles sem (Fabbrocini et al. 2010).

Ablação Fototérmica com Érbio de 2.940 nm

O laser de Érbio (Er:YAG) é um sistema excitado por lâmpada de flash que emite luz em um comprimento de onda infravermelho invisível de 2.940 nm. O cromóforo dos lasers ablativos é a água. Não é exagero afirmar que o alvo do laser é a pele em si, já que a pele é composta por aproximadamente 80% de água. A luz do comprimento de onda de 2.940 nm do érbio é entre 12 e 18 vezes melhor absorvida pela água dos tecidos quando comparada ao comprimento de onda de 10.600 nm emitido pelo laser de CO₂. A primeira geração de lasers de érbio foi aprovada para resurfacing cutâneo pelo FDA (Food and Drug Administration, Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA) em 1996 (Riggs et al. 2007), e funciona emitindo um pulso curto (SP, do inglês short pulse) de 250–350 μs que é menor que o tempo de relaxamento térmico da pele, que é de 1 ms (Al-Saedi et al. 2014). O limiar de ablação da primeira geração do laser Er:YAG para a pele humana foi calculado em 1,6 J/cm², em comparação com 5 J/cm² calculados para sistemas de laser de CO₂ de pulso curto e alta energia. Como o laser Er:YAG é tão intensamente absorvido pela água, o laser de érbio de pulso curto causa 10–40 μm de ablação tecidual e apenas 5 μm de dano térmico ao tecido circundante (Al-Saedi et al. 2014). A segunda geração de lasers de érbio tem pulsos variáveis e mais longos (500 μs–10 ms) e foi aprovada pelo FDA em 1999. Foi demonstrado que os lasers Er:YAG de pulso longo aumentam a zona de efeito térmico subjacente para aproximadamente 120 μm (Lukac et al. 2010), levando à coagulação e ao tensionamento da pele, mas aumentando o risco de efeitos colaterais secundários como eritema e discromia (hipo- e hipercromia) (Alster e Zaulyanov-Scanolon 2007). Os efeitos colaterais e complicações após o resurfacing com laser Er:YAG são semelhantes aos observados após o resurfacing cutâneo com laser de CO₂, mas tendem a ser menos graves em duração, incidência e intensidade (Keyal et al. 2013; Alexiades-Armenakas et al. 2008).

Lasers de resurfacing são lasers pulsados de alta energia que geram ablação fototérmica, que ocorre com aquecimento rápido quando o tecido absorve energia laser suficiente, levando à vaporização tecidual. O efeito térmico também ocorre na área ao redor da zona ablada devido à difusão térmica (a zona de dano térmico). Lasers de érbio modulados com durações de pulso mais longas resultam em áreas maiores de coagulação térmica quando comparados aos dispositivos de primeira geração de Er:YAG de pulso curto de 2.940 nm (Carrol e Humphreys 2006). Pozner e Goldberg realizaram um estudo sobre o efeito histológico de um laser Er:YAG de pulso variável e concluíram que o efeito térmico desejado do laser de CO₂ pode ser observado com o uso de pulsos mais longos de laser Er:YAG (largura de pulso de 50 ms) (Pozner e Goldberg 2000; Khatri 2001). O laser ablativo de érbio produz contração intraoperatória imediata moderada, mas a cicatrização subsequente da ferida resulta em retração dérmica idêntica à observada com dispositivos de laser ablativo de CO₂ (Sapijaszko e Zachary 2002).

As taxas de resposta aos lasers Er:YAG de pulso curto de primeira geração variaram de 25% a 90% (Fabbrocini et al. 2010). Para resolver essas limitações, foram desenvolvidos lasers Er:YAG de pulso longo. Em um estudo prospectivo com 35 pacientes com cicatrizes de acne puntiformes, os resultados foram excelentes (>75% de melhora) em 36% dos pacientes e bons (50–75% de melhora) em 57% (Hession e Grabber 2015). A combinação de pulsos curtos (para ablação) com pulsos mais longos (para coagulação) é chamada de modo duplo do Er:YAG, e os sistemas que funcionam dessa forma têm duração de pulso que varia de 500 μs a 10 ms. Como grupo, foi demonstrado que esses lasers produzem vaporização tecidual mais profunda, maior controle da hemostasia e retração do colágeno, levando ao tensionamento cutâneo clínico. Isso se traduz em maior melhora clínica em cicatrizes de acne leves a moderadas do que a obtida por seus predecessores de pulso curto, representando assim um bom meio-termo entre o laser de CO₂ e o laser Er:YAG de primeira geração (Keyal et al. 2013).

Os objetivos do laser ablativo no tratamento de cicatrizes atróficas são reduzir a profundidade das bordas da cicatriz e estimular a neocollagênese para preencher as depressões. A vaporização focalizada pode ser utilizada para tratar cicatrizes isoladas, mas a realização do tratamento em toda uma unidade estética (tratamento de campo) é altamente recomendada para aumentar o efeito geral de tensionamento do colágeno, o que promove a melhora de cicatrizes distensíveis. O tratamento de campo também diminui a chance de uma demarcação nítida entre as áreas tratadas e não tratadas (Alster e Zaulyanov-Scanolon 2007). Um tratamento de transição (feather) com energia mais suave deve ser realizado na periferia da área tratada, com o objetivo de suavizar a transição entre as áreas tratadas e não tratadas.

O conceito de fototermólise fracionada ablativa (AFP, do inglês ablative fractional photothermolysis) foi introduzido em 2003 como uma opção de técnicas de resurfacing de baixo risco, com curto tempo de inatividade e eficazes. Os lasers fracionados funcionam alterando termicamente uma “fração” da pele, deixando até 95% da pele intacta, o que leva a uma cicatrização mais rápida, menor tempo de inatividade e menos efeitos adversos em comparação aos dispositivos de laser ablativo não fracionado (Loesch et al. 2014; Zgavec e Stopajnik 2014). A AFP induz pequenas zonas tridimensionais de dano térmico conhecidas como zonas microscópicas de tratamento (MTZs, do inglês microscopic treatment zones) (Harithy e Pon 2012). Apesar de não abalar uma grande superfície, a AFP gera MTZs que são verdadeiras “colunas de calor” capazes de gerar contração do colágeno (tensionamento da pele) e inflamação, que estimula a neocollagênese. Na AFP, a profundidade de penetração é diretamente proporcional à energia entregue em cada MTZ, e a intensidade do tratamento aumenta na mesma taxa em que a densidade de pontos é aumentada. A densidade pode ser relatada tanto como a porcentagem de cobertura do laser em uma área tratada quanto como o número de MTZs por centímetro quadrado (Harithy e Pon 2012).

Protocolos

Resurfacing

O tratamento deve ser planejado, executado e acompanhado cuidadosamente para maximizar os resultados e minimizar os efeitos adversos.

A pele deve ser preparada com uso tópico de ácido glicólico ou tretinoína associada à vitamina C pelo menos 1 mês antes da realização do procedimento. O uso tópico de hidroquinona em fototipos mais escuros durante o período de pré-tratamento para minimizar o risco de hipercromia residual não é consenso. Todos os pacientes devem ser orientados sobre a necessidade de usar protetores solares com proteção UVA e UVB muito alta e evitar a exposição solar antes (pelo menos 1 mês) e após o tratamento (pelo menos 2 meses).

Um regime de terapia anti-herpética profilática oral deve ser iniciado 2 dias antes do procedimento e mantido por 5 dias; é obrigatório sempre que houver história prévia de herpes simples ou quando for realizado um tratamento agressivo (especialmente se o tratamento afetar a área perioral). A terapia antibiótica profilática é necessária quando for realizado um tratamento ablativo não fracionado.

A anestesia tópica costumava ser suficiente para o controle da dor, mas analgésicos orais (como o cetorolaco de trometamol), anestesia infiltrativa ou bloqueios nervosos podem ser necessários. O uso de corticosteroides (tópicos ou orais) pode reduzir o eritema e o edema no período pós-tratamento, mas seu uso é bastante controverso porque muitos profissionais acreditam que pode prejudicar o resultado final, já que a neocollagênese se deve principalmente à inflamação.

Pomadas como o petrolato devem ser utilizadas durante o período de reepitelização, que leva de 2 a 3 dias dependendo da intensidade do tratamento.

Cicatrizes Pós-Trauma

Kim et al. realizaram um ensaio prospectivo com 12 pacientes de fototipos de pele Fitzpatrick III–V com 15 cicatrizes resultantes de trauma facial e reparo por sutura no dia do trauma. O tratamento com laser Er:YAG fracionado (LOTUSII, Laseroptek, Sungnam, Coreia) foi iniciado pelo menos 4 semanas após o reparo primário da ferida, e cada paciente foi submetido a quatro sessões com intervalos de 1 mês. Duas passagens combinando pulsos curtos (0,35 ms) e longos (1 ms) foram realizadas em cada sessão, e todos os pacientes foram submetidos aos mesmos parâmetros de pulso e energia. Este estudo coreano demonstrou que o tratamento com laser Er:YAG fracionado ablativo melhorou as cicatrizes com base em resultados objetivos e taxas de satisfação dos pacientes (Kim et al. 2012).

Um estudo realizado na Universidade de Verona (Itália) pelo Dr. Nocini et al. incluiu dez pacientes com cicatrizes após cirurgia de lábio leporino unilateral e bilateral. Todos os indivíduos foram submetidos a quatro passagens combinando diferentes profundidades de ablação e coagulação (primeira passagem: 100 μm de ablação sem coagulação; segunda passagem: 80 μm de ablação com 50 μm de coagulação; terceira passagem: 60 μm de ablação com 25 μm de coagulação; e quarta passagem: 40 μm de ablação para suavizar as margens da área cirúrgica) por sessão. Os autores relataram melhora clínica das cicatrizes tratadas com o laser Er:YAG não fracionado (Contour, Sciton, Palo Alto, Califórnia, EUA) após o primeiro tratamento, com melhora contínua após a segunda sessão de laser (Nocini et al. 2003).

Cicatrizes de Acne

A formação de cicatrizes de acne pode ocorrer como resultado de dano à pele durante a cicatrização da acne ativa e pode ser classificada em três tipos diferentes, dependendo se há perda ou ganho líquido de colágeno: atróficas, hipertróficas ou queloides. As cicatrizes atróficas de acne são de longe o tipo mais comum, representando entre 80% e 90% do total de cicatrizes de acne, e são divididas em cicatrizes em ponta de gelo (ice pick), em caixa (boxcar) e onduladas (rolling). Em relação às cicatrizes atróficas, o tipo ponta de gelo representa 60–70% do total de cicatrizes, o tipo caixa 20–30% e as onduladas 15–25%. A cicatriz em ponta de gelo é uma cicatriz estreita (menos de 2 mm), puntiforme e profunda, que não sofre alteração visível quando a pele é esticada; tipicamente, a abertura é mais larga que o infundíbulo mais profundo, formando um formato de “V”. A cicatriz ondulada resulta da fixação da derme ao tecido subcutâneo, e essas cicatrizes geralmente são mais largas que as em ponta de gelo, variando de 4–5 mm. Essas cicatrizes conferem uma aparência ondulada à pele e tendem a melhorar clinicamente quando distendidas. A cicatriz em caixa é redonda ou oval com bordas verticais bem definidas. Essas cicatrizes tendem a ser mais largas na superfície do que a cicatriz em ponta de gelo e não têm o formato de V afunilado. Em vez disso, podem ser visualizadas como um formato de “U” com base larga, podendo ser rasas ou profundas (Fabbrocini et al. 2010). Frequentemente, os três tipos de cicatrizes atróficas podem ser observados nos mesmos pacientes, e pode ser muito difícil diferenciá-los. Com o envelhecimento da pele, a aparência das cicatrizes de acne costuma piorar devido a uma fraqueza relativa da derme, em vez de desaparecer (Fife 2011; Weinstein 1999).

A patogênese das cicatrizes atróficas de acne não é completamente compreendida, mas provavelmente está relacionada a mediadores inflamatórios e degradação enzimática das fibras de colágeno. Não está claro por que alguns pacientes com acne desenvolvem cicatrizes enquanto outros não, já que o grau da acne nem sempre se correlaciona com a incidência ou gravidade das cicatrizes. Uma vez que a cicatrização ocorre, geralmente é permanente (Fife 2011). Histologicamente, as cicatrizes pós-acne geralmente estão limitadas à epiderme e à derme papilar superior, sendo assim passíveis de tratamento com diversas técnicas, incluindo lasers ablativos e não ablativos para resurfacing cutâneo (Keyal et al. 2013).

Após o exame físico, compreender as preocupações e expectativas do paciente em relação às suas cicatrizes de acne é o próximo passo no manejo da cicatriz de acne e é determinante para o sucesso (Fife 2011).

Um estudo realizado por Woo et al. na Universidade da Coreia incluiu 158 voluntários de fototipos de pele Fitzpatrick III–V com cicatrizes atróficas de acne, que foram separados em três grupos e tratados com laser de érbio (2.940 nm) ablativo não fracionado de pulso curto (350 μs – grupo 1), pulso longo (7 ms – grupo 2) e modo duplo (350 μs seguidos de 8 ms – grupo 3). Os pacientes tratados com o Er:YAG de pulso curto apresentaram melhor melhora das cicatrizes em ponta de gelo quando comparados ao tratamento de pulso longo. Por outro lado, pulsos mais longos induziram maior melhora das cicatrizes em caixa profundas e rasas e dos tipos de cicatrizes onduladas quando comparados aos resultados do pulso curto. O grupo submetido ao tratamento de modo duplo apresentou a melhor melhora geral e a melhor melhora para cada tipo de cicatriz (Woo et al. 2004). Jeong e Kye, da Universidade da Coreia, trataram 35 pacientes com cicatrizes atróficas com um laser Er:YAG (2.940 nm) não fracionado de pulso longo (10 ms) e observaram resultado excelente em 36%, bom resultado em 57% e resultado regular em 7% (Jeong e Kye 2001).

Deng et al. realizaram um estudo prospectivo na Universidade Jiao Tong de Xangai, Xangai (China), com 26 pacientes com cicatrizes atróficas de acne moderadas a graves. Cinco sessões de tratamento com um dispositivo de laser de érbio fracionado (Pixel 2.940, Harmony, Alma Lasers, Ltd., Cesareia, Israel), com fluências que variam de 800 a 1.400 mJ/cm² a 49 MTZ/cm² e duração de pulso longo (2 ms), foram aplicadas na área tratada com 8–10 passagens, com desconforto mínimo e efeitos colaterais insignificantes. Os autores observaram melhora de pelo menos 50% em 100% de todos os indivíduos (Deng et al. 2009). Hu et al., de Taiwan (China), realizaram um estudo com 34 voluntários que foram submetidos a uma única sessão de laser Er:YAG ablativo fracionado (Profractional-XC, Sciton Inc., Palo Alto, Califórnia, EUA), que proporcionou 150 μm de dano térmico. Este ensaio revelou uma taxa de satisfação de 72,7% entre os pacientes, com efeitos colaterais mínimos (Hu et al. 2011).

O tratamento ablativo fracionado com érbio combina a suavidade da técnica fracionada com um modo de coagulação mais intenso, promovendo notável remodelamento cutâneo e tensionamento dérmico. Nirmal et al., da Índia, realizaram um ensaio clínico com 25 pacientes e observaram que as cicatrizes onduladas e as cicatrizes em caixa superficiais apresentaram melhora significativamente maior quando comparadas às cicatrizes em ponta de gelo e às em caixa profundas após tratamentos com Er:YAG ablativo fracionado de duração de pulso de 2 ms (Nirmal et al. 2013).

As Figuras 1a, b e 2a, b ilustram minha experiência clínica com o laser de érbio para tratamento de cicatrizes de acne. Essas figuras mostram melhora em cicatrizes graves de acne após 3 sessões de tratamento com intervalo de 1 mês entre elas. Foi utilizado um dispositivo de laser de érbio fracionado (Pixel 2.940, Harmony, Alma Lasers, Ltd., Cesareia, Israel) com fluências de 1.400 mJ/cm² a 49 MTZ/cm², duração de pulso longo (2 ms) e quatro “disparos” sobrepostos (empilhamento).

Frequentemente, uma combinação de técnicas (por exemplo, subcisão ou injeções de preenchimento combinadas ao resurfacing fracionado) garante um resultado melhor do que um procedimento isolado (Fife 2011). Yin et al. realizaram um estudo prospectivo com 40 indivíduos com acne grave. Os pacientes foram tratados com terapia fotodinâmica com ácido 5-aminolevulínico (ALA) a 15% e subsequentemente receberam cinco sessões de Er:YAG fracionado ablativo (2.940 nm) com intervalos de 4 semanas. Após 6 meses, as lesões apresentaram melhora geral em todos os indivíduos (melhora boa a excelente nas lesões inflamatórias de acne), com 80% de melhora geral nas cicatrizes de acne.

Após 12 meses, a maioria dos indivíduos apresentou melhora das cicatrizes hipertróficas e atróficas (melhora boa a excelente em 85%), e ninguém teve recorrência de lesões inflamatórias de acne. A autoavaliação dos pacientes também revelou melhoras boas a excelentes (em média) nas lesões de acne e nas cicatrizes, com melhora significativa da autoestima 6 meses após o tratamento. Os autores sugeriram que a combinação de terapia fotodinâmica com ALA e resurfacing fracionado com Er:YAG é uma opção promissora para o manejo da acne grave, prevenindo a formação de cicatrizes (Yin et al. 2014).

Cicatrizes Hipertróficas e Queloides

Cicatrizes hipertróficas e queloides não são uma das principais indicações dos lasers ablativos. O laser Er:YAG parece ser mais adequado para tratar cicatrizes hipertróficas e queloides porque, como é 12–18 vezes mais seletivo para a água do que o laser de CO₂ devido ao seu comprimento de onda mais curto (2.940 nm), causa menos lesão térmica residual e menos inflamação (Oliaei et al. 2012; Al-Saedi et al. 2014). O Er:YAG a 5 J/cm² vaporiza o tecido a uma profundidade de 20–25 μm, com uma zona adicional de 5–10 μm de necrose térmica. Os lasers Er:YAG demonstraram melhora moderada de cicatrizes hipertróficas e queloides. Esses lasers ablativos têm como alvo a água no tecido, resultando em vaporização tecidual (Harithy e Pon 2012).

Cicatrizes de Queimadura

O tratamento com lasers ablativos de campo completo de CO₂ e Er:YAG tem sido utilizado para tratar cicatrizes de queimadura, mas está associado a tempos de recuperação prolongados e resultados contraditórios. Cicatrizes de queimadura, especialmente as recentes, precisam ser tratadas com suavidade. Os lasers ablativos fracionados têm a capacidade de atuar em uma porcentagem bem controlada da pele, ao mesmo tempo que estimulam a formação de novo colágeno, remodelando o tecido da cicatriz de queimadura e subsequentemente normalizando a textura, elasticidade e cor da cicatriz. Alguns relatos de caso demonstraram que o resurfacing ablativo fracionado é seguro e eficaz no tratamento de cicatrizes de queimadura; no entanto, mais estudos são necessários para determinar os parâmetros (Harithy e Pon 2012).

Estrias (Striae Distensae)

As estrias (também chamadas de striae distensae) são histologicamente caracterizadas como cicatrizes; embora não haja ruptura na continuidade da epiderme, apresentam evidências microscópicas de afinamento e achatamento da epiderme, número normal ou diminuído de melanócitos, além de afinamento e retração do colágeno dérmico e da elastina (Godberg et al. 2005; Maia et al. 2010). Na fase inicial, as alterações inflamatórias são acentuadas, mas posteriormente a epiderme fica fina e achatada. Estrias recentes apresentam infiltrado linfocitário perivascular profundo e superficial. As faixas de colágeno no terço superior da derme reticular estão esticadas e alinhadas paralelamente à superfície da pele. Nas fases mais avançadas, ocorre afinamento da epiderme devido ao achatamento das cristas epidérmicas e perda de colágeno e elastina (Elsaie et al. 2009). Clinicamente, as estrias aparecem como cicatrizes dérmicas lineares eritematosas (striae rubra) na fase inicial, ou como cicatrizes dérmicas lineares hipopigmentadas (striae alba) com atrofia epidérmica na fase tardia.

Há poucas pesquisas de boa qualidade focadas na fisiopatologia das estrias (Cordeiro e Moraes 2009). Embora a etiologia das estrias não seja bem compreendida, é aceito que a combinação de estiramento mecânico da pele, fatores genéticos, distúrbios endócrinos e possivelmente secreção de relaxina durante a gravidez, isolados ou em conjunto, desempenha um papel na fisiopatologia das striae distensae (Maia et al. 2010).

O tratamento de estrias baseia-se em estimular a neocollagênese e restaurar a arquitetura epidérmica. O uso de tecnologias ablativas como o laser de érbio induz melhora clínica em áreas do corpo, mas quase todos os pacientes desenvolvem hipercromia pós-inflamatória significativa, especialmente em tons de pele mais escuros. A sequência das Figuras 3, 4, 5 e 6 ilustra o curso do tratamento de estrias na região da coxa de uma paciente com fototipo de pele Fitzpatrick tipo II. Foi utilizado um dispositivo de laser de érbio não fracionado (Fidelis, Fotona Lasers Ltd., Liubliana, Eslovênia) com duração de pulso LP (pulso longo) de 600 μs.

Durações de pulso mais longas induzem baixa ablação e intensa coagulação e inflamação (Fig. 4).

A hipercromia pós-inflamatória residual é uma característica marcante da ablação em áreas do corpo (Fig. 5), apesar do resultado final significativo (Fig. 6). Essa é a razão pela qual lasers sublativos e não ablativos são as primeiras opções entre os lasers para o manejo de estrias.

Cuidados Pós-Procedimento

O procedimento com laser ablativo não termina quando o ato cirúrgico é finalizado. Os cuidados pós-procedimento são uma parte fundamental para garantir o resultado estético esperado, acelerar o processo de cicatrização com uma recuperação tranquila e evitar complicações. O cuidado aberto da ferida é realizado com aplicação frequente de pomadas na superfície da área tratada, enquanto a abordagem oclusiva requer o uso de curativos oclusivos. Os cuidados aberto e fechado da ferida ajudam a controlar a dor e aceleram o processo de cicatrização. Ao contrário dos curativos abertos, os curativos oclusivos aumentam o risco de infecção (Costa et al. 2011) e não permitem a visualização da ferida.

A dor pode ser controlada na maioria das vezes com compressas frias ou sprays de água fria (Costa et al. 2011). O controle eficaz da dor pode ser obtido com o uso de analgésicos orais (paracetamol, codeína), combinados ou não com um ansiolítico (lorazepam) (Costa et al. 2011). O edema pode ser manejado com a aplicação de bolsas de gelo ou compressas de água fria, mas o uso de corticosteroides orais (40–60 mg de prednisona por dia por um período variável de 3–5 dias) ou corticosteroides intramusculares pode ser útil em casos isolados (Oliaei et al. 2012; Costa et al. 2011). Pomadas e anti-histamínicos podem ser utilizados para aliviar o prurido intenso.

Complicações e Efeitos Colaterais

Os lasers ablativos induzem destruição térmica da pele com uma área de coagulação adjacente. Portanto, algumas manifestações são esperadas e desejáveis no período pós-procedimento. O tempo de recuperação depende da quantidade de energia direcionada à pele, da duração do pulso e do sistema de entrega (ablação completa ou fracionada). O processo de cicatrização após o tratamento fracionado é significativamente mais rápido em comparação ao tratamento ablativo completo (não fracionado) (Zgavec e Stopajnik 2014).

Eritema e formação mínima de crostas, que desaparecem em até 7 dias, são os efeitos colaterais esperados após o tratamento fracionado (Zgavec e Stopajnik 2014). A duração média do eritema costuma ser de 2 dias, e a formação média de crostas é de cerca de 5 dias (Nirmal et al. 2013). Por outro lado, crostas extensas após o tratamento com a ponteira não fracionada são observadas mesmo em acompanhamento de 14 dias (Zgavec e Stopajnik 2014). A dor avaliada pelos pacientes é mais leve quando se utilizam ponteiras fracionadas em comparação ao tratamento ablativo completo (Zgavec e Stopajnik 2014) e desaparece até o segundo dia após o tratamento (Zgavec e Stopajnik 2014; Costa et al. 2011). A dor raramente ocorre após o segundo dia do período pós-operatório e deve ser investigada caso ocorra (ressecamento e infecção são causas comuns) (Costa et al. 2011).

O edema geralmente varia de leve a moderado, atinge o pico no segundo e terceiro dias e pode durar até 1 semana (Costa et al. 2011). O edema costuma ser mais intenso nas áreas periorbitais e nas pálpebras. Durações de pulso mais longas, com menos ablação e mais coagulação (aquecimento mais profundo), geralmente levam a edema mais pronunciado. O prurido afeta mais de 90% dos pacientes submetidos a tratamentos ablativos nas primeiras 2 semanas após o procedimento e se deve ao processo de cicatrização (Costa et al. 2011). Quando o prurido é intenso e persistente, uma infecção secundária deve ser investigada. Descamação e xerose pós-laser não ablativo fracionado ocorrem em 60% e 87% dos casos, respectivamente (Costa et al. 2011). Púrpura pode ocorrer e se resolve espontaneamente (Costa et al. 2011).

Infecções virais, bacterianas e fúngicas são manifestações raras que ocorrem durante a primeira semana pós-procedimento e requerem identificação e tratamento adequados para evitar complicações adicionais (AlNomair et al. 2012), como eritema persistente ou formação de cicatrizes. A infecção deve ser considerada quando ocorrem dor, eritema e edema intensos ou persistentes. O tipo mais comum de infecção após o resurfacing cutâneo fracionado a laser é causado pelo VHS e foi relatado em 0,3–2% dos casos (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Os pacientes podem não apresentar as vesiculopústulas herpetiformes clássicas, mas sim apenas erosões superficiais que se desenvolvem durante a primeira semana após o tratamento (AlNomair et al. 2012). Como a maioria dos pacientes apresenta níveis subclínicos de VHS, o uso profilático de antivirais orais como aciclovir, famciclovir ou valaciclovir é sempre recomendado preventivamente em resurfacing ablativo perioral ou de face completa. A profilaxia com antivirais em doses regulares para infecção por VHS deve começar 1 ou 2 dias antes do procedimento a laser e continuar até que a pele esteja completamente cicatrizada. Apesar da profilaxia, a infecção herpética às vezes ocorre. Nesses casos, devem ser utilizadas doses de antivirais orais equivalentes às utilizadas no tratamento do vírus da herpes zoster (Zhang e Obagi 2009). As taxas de infecção bacteriana no resurfacing tradicional tendem a ser baixas (0,5–4,5% dos casos) e são ainda mais raras quando se utilizam lasers fracionados não ablativos, ocorrendo em apenas 0,1% dos casos (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Estudos sugerem que a maioria das infecções bacterianas relacionadas à ablação a laser ocorre com o uso de curativos oclusivos no período pós-procedimento (Costa et al. 2011). Quando há suspeita de infecção, as secreções devem ser cultivadas, um antibiograma deve ser realizado e um antibiótico sistêmico de amplo espectro (penicilina, cefalosporina de primeira geração ou ciprofloxacino) é administrado enquanto se aguardam os resultados do cultivo bacteriano e do antibiograma (Costa et al. 2011).

Candida albicans é o agente mais frequente relacionado a infecções fúngicas que ocorrem após a ablação cutânea, e a infecção se inicia entre a primeira e a segunda semanas do período pós-procedimento. Pacientes que apresentam prurido, dor e erosões esbranquiçadas em base altamente eritematosa, além de lesões satélites fora da área tratada, devem ser investigados para infecção fúngica. Exame micológico direto e cultivo fúngico devem ser realizados caso haja suspeita de infecção (Costa et al. 2011).

Erupções acneiformes foram descritas como uma complicação frequente do resurfacing cutâneo fracionado, podendo ser resultado de epitelização folicular anormal durante a cicatrização ou secundária ao uso de pomadas durante o período de recuperação (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). O desenvolvimento de cistos de milia foi relatado em até 19% dos casos (AlNomair et al. 2012) e aparece entre 3 e 8 semanas após o tratamento a laser como consequência do uso de curativos oclusivos, óleos ou cremes durante o processo de cicatrização (Costa et al. 2011).

A hipercromia pós-inflamatória (HPI) após o resurfacing cutâneo pode ser transitória ou duradoura e é uma das complicações mais comuns após o resurfacing ablativo (Costa et al. 2011). A hipercromia é muito menos frequente com o resurfacing cutâneo fracionado a laser do que com o resurfacing ablativo completo, mas é observada em 1–32% dos pacientes, dependendo do sistema utilizado, dos parâmetros aplicados e dos fototipos de pele tratados (AlNomair et al. 2012). Pacientes com fototipos de pele mais escuros (Fitzpatrick III–VI) ou melasma têm maior probabilidade de desenvolver hipercromia pós-inflamatória (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Alguns estudos relatam até 68% de hipercromia após a ablação cutânea (Costa et al. 2011). Pacientes propensos a desenvolver HPI devem ser preparados durante os 3 meses anteriores ao procedimento com uma combinação de hidroquinona e ácido glicólico ou tretinoína, ou com creme de hidroquinona utilizado isoladamente, além do uso de protetores solares (Costa et al. 2011). A HPI deve ser tratada o mais rápido possível, evitando abordagens agressivas antes que a reepitelização esteja completa, pois elas podem piorar o quadro (Costa et al. 2011). O uso regular de protetor solar de amplo espectro e evitar a exposição ao sol por pelo menos 6 a 8 semanas antes e após o procedimento são importantes para prevenir o desenvolvimento de HPI (Costa et al. 2011). Além do protetor solar, agentes despigmentantes como hidroquinona, tretinoína e ácidos kójico, azelaico e glicólico também são tratamentos de primeira linha. Peelings químicos superficiais e microdermoabrasão podem ser utilizados para acelerar a resposta de clareamento (Costa et al. 2011).

A formação de cicatrizes é outra complicação conhecida e rara do resurfacing ablativo fracionado (AlNomair et al. 2012), com consequências graves e devastadoras (Costa et al. 2011) para o resultado estético final. É uma complicação mais frequente com o laser de CO₂ do que com o resurfacing cutâneo a laser de érbio. Existem diversas explicações potenciais para a formação de cicatrizes hipertróficas, incluindo o uso de densidades de energia excessivamente altas, infecção cutânea pós-operatória e falta de habilidade técnica. O pescoço é uma região reconhecidamente especialmente suscetível ao desenvolvimento de cicatrizes e sinéquias devido ao pequeno número de unidades pilossebáceas e à vascularização pobre nessa região, que são essenciais para a cicatrização de feridas. Além disso, a pele fina do pescoço a torna mais suscetível a lesões térmicas. Outras localizações anatômicas propensas a cicatrizes que requerem protocolos de tratamento mais conservadores incluem as regiões periorbital e mandibular, o tórax e outras áreas sobre proeminências ósseas (Fife 2011).

Conclusão

O laser ablativo de érbio é altamente absorvido pela água, e isso, aliado à possibilidade de ser modulado por variações na duração do pulso, torna-o uma ferramenta precisa, segura e eficaz no manejo de cicatrizes.

Referências