Laser de CO₂ para Fotorrejuvenescimento

Jackson Machado-Pinto e Michelle dos Santos Diniz Dermatologia, Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Brasil Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil

Resumo

O laser de CO₂ é uma ferramenta poderosa no combate ao envelhecimento, incluindo o envelhecimento extrínseco. O funcionamento desse laser baseia-se no princípio da fototermólise seletiva. A água é o principal alvo dos lasers de CO₂, que operam em um comprimento de onda de 10.600 nm, na porção infravermelha do espectro eletromagnético. O rejuvenescimento observado após o tratamento com laser de CO₂ é resultado de diversos fenômenos que ocorrem após a interação do laser com a pele: contração do colágeno e neocolagênese, remoção da pele fotodanificada e dano térmico periférico. As complicações mais frequentes são infecções, hipocromia e hipercromia, sinéquias e formação de cicatrizes. O fracionamento dos lasers reduziu bastante o risco de complicações, que são mais frequentes em tratamentos mais agressivos e quando o laser é aplicado em áreas não faciais. Embora diversos dispositivos e técnicas para tratar a pele fotodanificada tenham sido desenvolvidos, o resurfacing com laser de CO₂ permanece o padrão-ouro para o tratamento da pele fotoenvelhecida.

Palavras-chave  LasersDióxido de carbonoLaser de CO₂Ablação a laserFotorrejuvenescimentoEfeitos adversos

Introdução

O laser de CO₂ (dióxido de carbono) é uma ferramenta poderosa contra o envelhecimento, incluindo o envelhecimento extrínseco, que corresponde aos sinais cutâneos do envelhecimento não relacionados à idade, mas sim a fatores externos, sendo os mais importantes a exposição solar crônica e o tabagismo. Ao contrário do que ocorre com os peelings químicos, o laser de CO₂ permite uma abrasão com profundidade rigorosamente controlada, o que torna a abrasão a laser ou resurfacing um procedimento mais seguro que, em mãos experientes, proporciona grande satisfação ao médico e ao seu paciente. Embora uma variedade de técnicas e dispositivos para tratar a pele fotodanificada tenha sido desenvolvida, o resurfacing com laser de CO₂ permanece o padrão-ouro para o tratamento da pele fotoenvelhecida (Duplechain 2013; Kilmer et al. 2006; Hafner e Salomon 2006; Hunzeker et al. 2009).

Conceitos Básicos

O funcionamento do laser de CO₂ baseia-se no princípio da fototermólise seletiva, desenvolvido por Parrish e Anderson em 1983. Esse princípio, que é uma derivação direta da teoria quântica, estabelece que, para obter a ablação tecidual, é importante que o tecido receba uma quantidade muito alta de energia em um período de tempo muito curto. A água é o principal alvo dos lasers de CO₂ que operam em um comprimento de onda de 10.600 nm, na porção infravermelha do espectro eletromagnético. Quando um feixe de laser de CO₂ incide sobre a pele, ele vaporiza as células afetadas após elas sofrerem uma elevação de temperatura de até 100 °C em 640 μs (Omi e Numano 2014). A melhora da aparência estética observada após o resurfacing pode ser atribuída a diversos fatores. O primeiro é a ablação tecidual por remoção direta das porções superiores das rugas após cada exposição sucessiva ao laser. Essa ablação resulta da combinação da vaporização tecidual na área tratada, que produz uma necrose por coagulação térmica das células subjacentes e desnaturação térmica das proteínas da matriz extracelular (Khatri et al. 1999). Os lasers de CO₂ removem entre 25 e 50 μm de tecido em cada passagem (Weinstein 1998). Isso significa que a melhora clínica observada nas rugas também deve ser atribuída a outros fatores.

Durante o procedimento de abrasão a laser, pode-se observar uma contração imediata da pele. Embora parte dessa contração se deva à desidratação por evaporação da água, também pode ocorrer a retração instantânea do colágeno, já que se sabe que o colágeno encolhe quando exposto a temperaturas acima de 60 °C (Fitzpatrick 1996). No entanto, embora a contração do colágeno por desidratação ou retração dure apenas 14 dias após o resurfacing, é possível observar uma melhora contínua por até um ano nos pacientes (Seckel et al. 1998). Essa melhora parece ser resultado da deposição de colágeno recém-formado e da reorganização da derme, cuja extensão parece depender do dano térmico residual causado pelo laser (Khatri et al. 1999).

O rejuvenescimento observado após o tratamento com laser de CO₂ é, portanto, resultado de diversos fenômenos que ocorrem após a interação do laser com a pele: contração do colágeno e neocolagênese, remoção da pele fotoenvelhecida e lesão térmica periférica (Campos e Gontijo 2010; Omi e Numano 2014). É importante ressaltar que imediatamente após o procedimento ocorre a contração do colágeno, e 3 a 6 meses após a aplicação do laser na pele, há uma nova contração secundária à remodelação do colágeno (Tierney e Hanke 2011). Estudos de microscopia eletrônica revelaram uma diminuição no diâmetro médio das fibrilas de colágeno, compatível com a deposição de colágeno tipo III após a realização de laser fracionado (Berlin et al. 2009).

História

O laser de CO₂ foi um dos primeiros lasers a serem utilizados. Ele foi desenvolvido inicialmente em 1964 por Patel e colegas na Bell Labs, nos Estados Unidos. Foi considerado o laser ideal para tratamento cirúrgico devido à sua alta afinidade pela água (Kaplan 2007).

No início da década de 1990, o laser de CO₂ representou o maior avanço entre os tratamentos para ablação epidérmica e posterior indução de uma nova pele com aparência mais jovem. Posteriormente, os lasers de CO₂ pulsados com scanner informatizado passaram a ser utilizados com excelentes resultados. Esses primeiros lasers de CO₂ eram totalmente ablativos e, embora proporcionassem resultados extremamente satisfatórios, a necessidade de sedação, o longo tempo de recuperação e o maior risco de complicações, como cicatrizes e discromias, abriram espaço para o resurfacing fracionado.

O laser fracionado ablativo foi introduzido em 2006 e é responsável por rupturas localizadas na epiderme, mantendo a pele ao redor intacta. O fracionamento permite que camadas mais profundas da pele sejam atingidas (até 1.500 μm), dependendo da quantidade de energia entregue ao tecido. Apesar da segurança indiscutivelmente maior do laser fracionado em comparação ao CO₂ totalmente ablativo, os resultados obtidos não são tão eficazes para o rejuvenescimento e para cicatrizes de acne (Kaplan 2007).

Indicações e Contraindicações

O rejuvenescimento cutâneo é a melhor indicação para os tratamentos com laser de CO₂. Ele pode ser utilizado não apenas no rosto, mas também em áreas extrafaciais como pescoço, tórax, mãos e braços, graças ao fracionamento. Além do rejuvenescimento, os dispositivos de laser de CO₂ têm sido utilizados para tratar diversas outras condições, como cicatrizes cirúrgicas e de acne, estrias, ceratoses actínicas, ceratoses seborreicas, verrugas, rinofima, hiperplasia sebácea, nevos e angiofibromas (Hunzeker et al. 2009; Omi e Numano 2014).

O laser de CO₂ deve ser utilizado com cautela em fototipos mais elevados (acima de IV) e é contraindicado em pele negra. Não deve ser realizado em pacientes com queloides, vitiligo e doenças fotossensibilizantes, nem em pacientes com infecções ativas, incluindo infecções por vírus da herpes. Também não é indicado para pacientes que tomam anticoagulantes, e recomenda-se esperar 6 meses após o término do tratamento com isotretinoína oral antes de se submeter ao tratamento com laser de CO₂.

Procedimento a Laser

Pré-laser

Os pacientes devem ser cuidadosamente orientados sobre o procedimento. O tempo médio de afastamento das atividades diárias varia de 3 a 7 dias, dependendo da intensidade do tratamento. A terapia anti-herpética é particularmente necessária em casos de histórico de herpes recorrente e quando parâmetros mais agressivos forem utilizados. Tanto aciclovir, quanto famciclovir ou valaciclovir podem ser administrados a partir de 3 dias antes do procedimento, sendo mantidos por até 4 dias após o procedimento ou até que a epitelização completa ocorra.

Durante o Laser

A duração de cada aplicação depende da habilidade do cirurgião que opera o laser. Deve-se ter cuidado para garantir que o paciente esteja confortável durante o procedimento. Naturalmente, uma anestesia tópica potente deve ser aplicada e totalmente removida com cuidado antes da aplicação do laser. Frequentemente, é necessário utilizar anestesia tumescente e bloqueio nervoso. Dispositivos que liberam ar frio e a aplicação de bolsas de gelo na área tratada podem ser úteis para ajudar o paciente a tolerar o tratamento.

Pós-laser

Imediatamente após o procedimento, podem ser utilizadas compressas frias de solução salina ou água termal. Cremes cicatrizantes e vaselina também podem ser utilizados. O uso de antibióticos tópicos é controverso. Protetores solares e maquiagem geralmente podem ser utilizados após o terceiro dia. O acompanhamento próximo dos pacientes é de extrema importância para a identificação precoce de quaisquer complicações (Figuras 1, 2 e 3).

Efeitos Colaterais e seu Manejo

A incidência de complicações foi bastante reduzida com o fracionamento do laser. No entanto, elas ainda podem ocorrer, especialmente em tratamentos mais agressivos e quando áreas extrafaciais são tratadas com o laser (Duplechain 2013; Campos e Gontijo 2010). De acordo com Shamsaldeen et al. (2011) e Campbell e Goldman (2010), as complicações ocorreram em 15% dos pacientes tratados.

A complicação mais comumente relatada é a hiperpigmentação transitória, que ocorre entre 5% e 83% dos pacientes, especialmente aqueles com pele mais escura (tipos III e IV na classificação de Fitzpatrick) (Fitzpatrick et al. 1996). Em outra série com 749 pacientes, a complicação mais comum foi o eritema persistente, que ocorreu em todos os pacientes após o laser. Após o eritema, a hipercromia ocorreu em 32% desses pacientes (Berwald et al. 2004). A hiperpigmentação geralmente aparece entre 2 semanas e 2 meses após o desaparecimento do eritema. Dependendo do grau de irritação da pele, a tretinoína tópica e a hidroquinona devem ser iniciadas entre 2 e 6 semanas após o procedimento, ou imediatamente após a conclusão da reepitelização, em caso de hiperpigmentação pós-inflamatória (Ratner et al. 1999).

As infecções também podem complicar o resurfacing entre 2 e 10 dias após o procedimento, aumentando o risco de cicatrizes hipertróficas. S. aureus, P. aeruginosa, S. epidermidis e Candida sp. são os agentes mais comuns. A presença de pústulas no pós-operatório inicial ou dor indica a necessidade de culturas e antibiogramas para pesquisar esses agentes. Em camundongos, o resurfacing com laser de CO₂ reduz a contagem microbiana de microrganismos em comparação com a flora cutânea normal, o que pode explicar a raridade de complicações infecciosas na prática (Manolis et al. 2006). A infecção por espécies de Candida pode ser controlada com antimicóticos orais ou tópicos, como itraconazol ou fluconazol. Alguns recomendam o uso sistemático de um derivado de imidazol em todos os pacientes após o laser. Da mesma forma, infecções por herpesvírus podem ser observadas, geralmente na primeira semana após o procedimento (Ratner et al. 1999).

A hipopigmentação, quando ocorre, tende a ser um fenômeno tardio e permanente em pacientes extremamente fotoenvelhecidos, após o desaparecimento do eritema. Há evidências que sugerem que a supressão da melanogênese, e não a destruição dos melanócitos, é o mecanismo mais importante (Helm e Shatkin 2006; Hunzeker et al. 2009).

As sinéquias podem ocorrer quando duas áreas adjacentes perdem seu epitélio e permanecem em contato constante durante o processo de reepitelização, sendo mais frequentemente observadas nas pálpebras superiores. Acne e mília ocorrem em até 83,5% dos pacientes, especialmente aqueles com pele muito oleosa e quando são utilizados protetores solares muito espessos. A complicação mais temida é a formação de cicatrizes hipertróficas. Elas ocorrem apenas raramente e geralmente se devem à seleção inadequada de pacientes para o resurfacing, técnica deficiente, descuido ou infecção no pós-operatório imediato. Os indivíduos mais predispostos são aqueles que fizeram uso de isotretinoína sistêmica até um ano antes do resurfacing ou que têm queloides. Outra complicação que aparece em pacientes previamente submetidos à blefaroplastia ou ritidectomia é o ectrópio. Embora o ectrópio possa ser transitório, ele nem sempre regride espontaneamente e, por vezes, requer correção cirúrgica (Ratner et al. 1999; Rendon-Pellerano et al. 1999) (Figs. 1, 2 e 3).

Mensagens Principais

1. O laser de CO₂ é o tratamento padrão-ouro para a pele fotodanificada.
2. O laser de CO₂ tem a água como alvo e opera em um comprimento de onda de 10.600 nm.
3. O laser de CO₂ promove a contração do colágeno e a neocolagênese, além de remover a pele fotodanificada.
4. A aplicação do laser de CO₂ fracionado é um procedimento seguro e apresenta baixa taxa de complicações.
5. O tratamento de áreas extrafaciais pode estar associado a um risco aumentado de complicações.

Referências