Laser de CO2 para Estrias
Guilherme Almeida, Elaine Marques e Rachel Golovaty Departamento de Dermatologia, Hospital Sírio-Libanês, Brasil – Consultório particular: Clínica Dermatológica Dr Guilherme de Almeida, Rua Barata Ribeiro 414, São Paulo, CEP 01308-000, Brasil Clínica Dermatológica Dr Guilherme de Almeida, São Paulo, Brasil
Resumo
As estrias, ou estrias distensas (ED), são uma entidade dermatológica comum e bem reconhecida, que afeta pacientes de todas as idades, gêneros e etnias. Raramente causam problemas médicos significativos, mas podem ter um profundo impacto psicológico nos pacientes afetados. Fatores de risco já foram descritos, mas ainda há muito a ser compreendido sobre sua epidemiologia. Embora não exista um tratamento padrão para as ED, diversos produtos tópicos, peelings, sistemas de luz e laser já foram testados. Considerando as diversas modalidades utilizadas para melhorar as ED, os lasers se tornaram recentemente uma alternativa terapêutica popular. O objetivo deste capítulo é discutir as causas e possíveis tratamentos descritos na literatura, abordar a eficácia clínica e a segurança do laser de CO2 fracionado no tratamento das ED, além de apresentar 5 anos de nossa experiência com o uso desse dispositivo.
Palavras-chave EstriasEstrias distensasEstrias rubrasEstrias albasEstrias atróficasEstrias gravídicasTerapia a laserTerapia com luzTratamentos com peeling químicoInjeção de colágenoLipólise a laserRadiofrequênciaMicrodermoabrasãoLasers não ablativosRecapeamento a laser fracionado
Introdução
Roederer descreveu as estrias pela primeira vez em 1773, e Troisier e Menetrier fizeram as primeiras descrições histológicas em 1889 (Troisier e Ménétrier 1889). As estrias distensas (ED), também denominadas marcas de estiramento, estrias rubras, estrias albas, estrias atróficas e estrias gravídicas (EG), são uma entidade dermatológica comum e bem reconhecida que afeta pacientes de todas as idades, gêneros e etnias. As ED são comuns na adolescência, na gravidez e na obesidade. Os locais mais comumente afetados são as mamas, a parte superior dos braços, o abdômen, as nádegas e as coxas. Inicialmente, as ED se apresentam como placas lineares edemaciadas, vermelhas ou rosadas, chamadas estrias rubras. Com o tempo, a cor desbota e as lesões se tornam hipopigmentadas, atróficas e permanentes (estrias albas). Raramente são causadas por doenças sistêmicas, mas comumente representam um profundo impacto psicológico nos pacientes afetados (Al-Himdani et al. 2014; Watson et al. 1998; Ud-Din et al. 2016).
As ED são um achado conhecido em diversas condições clínicas, tanto crônicas quanto agudas, com fisiopatologias bastante distintas (por exemplo, gravidez, surtos de crescimento na adolescência, obesidade, ganho de peso acentuado, síndrome de Cushing, síndrome de Marfan, diabetes mellitus, uso prolongado de esteroides sistêmicos ou tópicos), o que dificulta determinar sua verdadeira etiologia. A maior parte das pesquisas sobre ED se concentra em mulheres grávidas e adolescentes. A história familiar positiva é um fator de risco em ambos os grupos. Entre os adolescentes, o IMC e a obesidade infantil influenciam o risco de desenvolver ED (Troisier e Ménétrier 1889).
Epidemiologia
A prevalência de ED relatada na literatura varia bastante, situando-se entre 6% e 88% (Cho et al. 2006; Sisson 1954; Kelekci et al. 2011; Thomas e Liston 2014; Chang et al. 2014; Ghasemi et al. 2017; Osman et al. 2017; Davey 1972; Elton e Pinkus 1966; García-Hidalgo et al. 1999; García-Hidalgo 2002). A prevalência varia de 6% a 86% em adolescentes e de 43% a 88% em mulheres grávidas (Cho et al. 2006; Chang et al. 2014; Ghasemi et al. 2017; Osman et al. 2017; Atwal et al. 2006; Canpolat et al. 2010; Maia et al. 2009; Jaramillo-Garcia et al. 2009; Cohen et al. 1997). Entre indivíduos obesos com IMC de 27 a 51, a prevalência relatada é de 43% (García-Hidalgo et al. 1999). A prevalência entre mulheres não grávidas e homens adultos varia muito na literatura (Kelekci et al. 2011; Elton e Pinkus 1966; Cohen et al. 1997; Murphy et al. 1992). Os fatores de risco em mulheres grávidas podem ser constitucionais (idade materna e IMC) ou relacionados à gravidez (peso ao nascer, idade gestacional, ganho de peso durante a gravidez e polidrâmnio) (Ghasemi et al. 2017; Osman et al. 2017; Atwal et al. 2006; Canpolat et al. 2010; Murphy et al. 1992).
Muitos fatores de risco já foram sugeridos para o desenvolvimento de EG, como o peso materno na gravidez (Ersoy et al. 2016; Liu 1974; Thailand J-Orh et al. 2008), o ganho de peso durante a gestação (Osman et al. 2017), a idade materna (Atwal et al. 2006), a estrutura da pele (Ghasemi et al. 2017), a história familiar (Chang et al. 2014), a raça e o peso do recém-nascido (Liu 1974). Esses fatores já foram investigados, mas seu efeito não foi claramente comprovado (Davey 1972; Liu 1974; Thomas e Liston 2014; Muzaffar et al. 1998; Kartal Durmazlar e Eskioglu 2009). Intervenções cirúrgicas e medicamentos também foram associados às ED (Osman et al. 2017; Pinkus et al. 1966; Di Lernia et al. 2001; McKusick 1971; Rolleston e Goodall 1931; Shafir e Gur 1999; Tsuji e Sawabe 1993; Gupta 2000).
Ersoy et al. (2016) publicaram um novo estudo para determinar fatores de risco individuais relacionados às ED e relataram algumas medidas preventivas. Este estudo observacional prospectivo incluiu 211 mulheres grávidas primíparas internadas para o parto, que não apresentavam doenças sistêmicas ou outros fatores de risco (uso de medicamentos ou polidrâmnio). O uso de óleos preventivos ou medicamentos, o tabagismo, o tipo de pele, a ingestão de água e o nível de renda financeira não foram preditores significativos para o surgimento de EG.
De acordo com a análise de regressão logística, que incluiu todas as variáveis consideradas significativas nas comparações individuais, ou seja, idade, IMC na gravidez, IMC na internação, circunferência abdominal, peso ao nascer, história familiar, sexo do bebê e nível de escolaridade materna, foi estabelecido que cada unidade de redução na idade materna aumentava o risco de EG em 1,15 vez (Ghasemi et al. 2017; Muzaffar et al. 1998; Kartal Durmazlar e Eskioglu 2009; Thomas e Liston 2014).
Histopatogênese das Estrias Distensas
Três teorias principais sobre a formação das ED são descritas: estiramento mecânico da pele, alterações hormonais e um distúrbio estrutural inato do tegumento. O estiramento mecânico da pele é postulado devido à perpendicularidade das ED em relação à direção das fibras da pele. No entanto, estudos contraditórios contestam essa teoria (McKusick 1971; Nigam 1989). Acredita-se que o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e o cortisol promovam alterações na atividade dos fibroblastos, levando ao aumento do catabolismo proteico e modificando as fibras de colágeno e elastina (Klehr 1979). Acredita-se também que os hormônios relacionados à gravidez influenciem a formação das ED (Osman et al. 2017; Nigam et al. 1990; Cordeiro et al. 2010; Lurie et al. 2011). O distúrbio na expressão gênica da matriz extracelular também é postulado como um possível mecanismo envolvido na formação das ED (Etoh et al. 2013; Friedman et al. 1993).
A patogênese exata das estrias ainda é controversa. Alterações dérmicas histológicas precoces podem ser visualizadas por microscopia eletrônica, incluindo degranulação de mastócitos e ativação de macrófagos, que levam à elastólise da derme média. A liberação de enzimas pelos mastócitos, incluindo elastases, é proposta como um processo iniciador chave na patogênese das ED. O processo inflamatório induz modificações no colágeno, na elastina e na fibrilina. Acredita-se que a reorganização da fibrilina e da elastina desempenhe um papel importante na patogênese das ED, e pessoas predispostas a desenvolver ED podem ter uma deficiência subjacente de fibrilina (Watson et al. 1998; Sheu et al. 1991).
Um infiltrado linfocítico perivascular profundo e superficial, com eosinófilos ocasionais e vasos dilatados com edema da derme superior, é característico das estrias recém-adquiridas. As ED nesta fase são denominadas “estrias rubras” (SR).
Na fase tardia, faixas alongadas de colágeno se concentram no terço superior da derme reticular e se organizam paralelamente à superfície da pele. Nas fases “terminais” das ED, ocorre afinamento da epiderme devido ao embotamento das cristas reteis e escassez de fibras de colágeno e elásticas. As ED nesta fase são classificadas como “estrias albas” (SA) e consideradas permanentes (Watson et al. 1998; Ackerman Ab et al. 1997; Arem e Kischer 1980).
As estrias distensas podem ser consideradas uma forma de cicatriz dérmica, e suas características clínicas e histológicas são semelhantes às do remodelamento cicatricial. Por qualquer motivo, o colágeno dérmico se rompe ou se separa, e o espaço resultante é substituído por colágeno recém-formado que se orienta na direção das forças de tensão locais (Sisson 1954). Independentemente da patologia de base que possa desencadear uma cascata de eventos incertos, uma via final comum resulta na degradação e ruptura da matriz dérmica, que se manifesta clinicamente como ED.
Um estudo recente investigou alterações moleculares precoces que podem promover a flacidez das estrias gravídicas (EG) maduras. Os pesquisadores investigaram a rede de fibras elásticas da derme, que confere propriedades elásticas à pele humana. Eles obtiveram amostras de pele de EG abdominais eritematosas recém-desenvolvidas em mulheres grávidas saudáveis. As fibras elásticas foram analisadas por coloração de Verhoeff e imunofluorescência. A rede normal de fibras elásticas apareceu marcadamente rompida nas EG, em comparação com a pele abdominal perilesional ou o controle (pele do quadro com aparência normal). Esse rompimento foi acompanhado pelo surgimento de “fibrilas” curtas, desorganizadas, finas e filiformes, observadas principalmente na derme média a profunda. Essas fibrilas eram ricas em tropoelastina (o principal componente das fibras elásticas normais) e persistiam no período pós-parto sem formar fibras elásticas com aparência normal. O surgimento dessas fibrilas foi acompanhado pelo aumento da expressão gênica de tropoelastina e fibrilina-1, mas não de outros componentes das fibras elásticas, como fibrilina-2 e fibulina-1, fibulina-2 e fibulina-5. Os autores concluíram que, nas EG precoces, a rede de fibras elásticas aparece marcadamente rompida e fibrilas ricas em tropoelastina recém-sintetizadas surgem como resultado de uma síntese desordenada de fibras elásticas. Por serem finas e desorganizadas, as fibrilas ricas em tropoelastina não funcionam como fibras elásticas normais. Esses achados ajudam a elucidar o mecanismo patogênico pelo qual a flacidez ocorre nas EG (Wang et al. 2015).
Tratamento
As estrias distensas representam um desafio considerável em termos de tratamento. Raramente desaparecem sem intervenção. Mesmo com intervenção, a melhora, em vez da resolução completa, é um objetivo mais realista. Os melhores resultados são alcançados no tratamento das ED na fase inicial. Quando as ED atingem uma fase madura e estática, elas se tornam significativamente mais resistentes ao tratamento.
Diversas modalidades terapêuticas são relatadas para tratar ou prevenir as ED. Entre elas estão a terapia a laser (Cho et al. 2006; Belo e Arceo-Cruz 2009; Alexiades-Armenakas et al. 2011), a terapia com luz (Sadick et al. 2007), os peelings químicos (Mazzarello e Farace 2012), a indução percutânea de colágeno (Aust et al. 2010), a lipólise a laser (Freedman 2010), as técnicas de radiofrequência (Suh et al. 2007) e a microdermoabrasão (Abdel-Latif e Albendary 2008). Nenhuma terapia isolada é recomendada para erradicar completamente essas lesões (ver também os capítulos seguintes: “Lasers não ablativos para estrias”, neste volume; “Liberação transdérmica de fármacos com métodos ablativos (lasers e radiofrequência)”, neste volume).
Mesmo quando procedimentos são indicados, o tratamento tópico é considerado o mais utilizado e pode ser empregado antes ou associado aos procedimentos (Kelekci et al. 2011). Um artigo recente avaliou as evidências sobre o uso de tratamentos tópicos para as ED. Os autores revisaram a literatura publicada em língua inglesa a partir de 1980 (Kelekci et al. 2011). Os produtos foram categorizados por seus mecanismos de ação, incluindo aqueles que atuam estimulando a produção de colágeno, aumentando a elasticidade e melhorando a proliferação celular, além daqueles com propriedades anti-inflamatórias e de reidratação. Os resultados mostraram que existem poucos estudos (n = 11) que investigam a eficácia dos produtos tópicos no manejo das ED. Os cremes Trofolastin e Alphastria demonstraram evidência de nível 2 de resultados positivos para uso profilático nas ED. Além disso, a tretinoína utilizada terapeuticamente apresentou resultados variados, enquanto a manteiga de cacau e o azeite de oliva não demonstraram nenhum efeito. De forma geral, houve uma nítida falta de evidências para cada formulação tópica. A maioria dos produtos tópicos não mencionou seu efeito nas ED precoces versus os estágios mais tardios (estrias rubras em comparação com as estrias albas) e seu papel tanto na prevenção quanto no tratamento. Em conclusão, não existe nenhuma formulação tópica que se demonstre mais eficaz na erradicação ou melhora das ED. É necessária uma abordagem estruturada na identificação e manejo direcionado dos sintomas e sinais com o produto tópico adequado. Ensaios clínicos randomizados são necessários para avaliar a eficácia dos produtos tópicos no tratamento e prevenção de diferentes estágios das ED (Ud-Din et al. 2016).
Lasers e Dispositivos de Luz
O laser de corante pulsado (LCP) de lâmpada de flash de 585 nm, em baixas densidades de energia, é comumente utilizado para atingir os vasos sanguíneos dilatados das estrias rubras. Um aumento na quantidade de colágeno já foi relatado após uma série de tratamentos com LCP (McDaniel et al. 1996; Alster 1997). O LCP apresenta um efeito benéfico moderado na redução do grau de eritema nas estrias rubras, mas nenhum benefício aparente nas estrias albas. Devido ao potencial de efeitos adversos, o LCP deve ser realizado com extrema cautela em pacientes com tipos de pele Fitzpatrick V a VI. McDaniel et al. realizaram um estudo controlado com 39 pacientes com ED. Os locais de tratamento incluíram abdômen, coxas e mamas. Quatro protocolos de tratamento foram utilizados, com diferentes distâncias de ponto e fluências. As ED não tratadas serviram como controle. Os desfechos foram medidos por análise subjetiva, perfilometria de sombra e análise histológica. Foi relatada uma redução significativa no sombreamento da pele em pacientes com ED em todos os protocolos, em comparação aos controles. Além disso, a elastina recuperou sua aparência normal nas ED tratadas com LCP de baixa fluência (McDaniel et al. 1996; Hernández-Pérez et al. 2002).
A luz intensa pulsada (LIP), caracterizada por uma lâmpada de flash filtrada não coerente com espectro de banda larga (515–1200 nm), demonstrou substituir a elastose dérmica por neocollágeno, melhorando assim a aparência das ED maduras após uma série de tratamentos (Zelickson et al. 2004).
Os dispositivos de radiofrequência (RF) produzem calor que converte a corrente elétrica em energia térmica, que se dispersa uniformemente em diferentes profundidades do tecido. Esse calor aumenta a produção de colágeno ao induzir a expressão de mRNA de colágeno tipo I (Manuskiatti et al. 2009).
O Nd:YAG de pulso longo de 1064 nm é um tratamento não ablativo para rugas faciais, e um aumento no colágeno dérmico já foi relatado após o tratamento. Ele também apresenta grande afinidade por alvos vasculares, o que o torna uma modalidade útil no tratamento das SR. O laser Nd:YAG de 1064 nm pode ser utilizado com segurança, mesmo em pacientes com tipos de pele escura (Goldman et al. 2008).
O laser excimer de xenônio-cloreto (XeCl) de 308 nm, utilizado na psoríase, vitiligo e hipopigmentação pós-inflamatória, tem sido empregado para repigmentar as ED. Biópsias pós-tratamento mostraram aumento do pigmento de melanina, hipertrofia e aumento do número de melanócitos; no entanto, não demonstraram nenhuma melhora na atrofia da pele (Goldberg et al. 2003, 2005). Alexiades-Armenakas et al. realizaram um ensaio clínico randomizado com 31 pacientes com ED. As lesões foram randomizadas por alocação alternada para receber tratamento ou não. Os tratamentos foram realizados em intervalos quinzenais, até um máximo de dez sessões; obteve-se um aumento de 75% nas medidas colorimétricas em relação ao basal ou 100% de correção visual do pigmento. Os desfechos incluíram correção do pigmento avaliada visualmente em relação ao controle, por três avaliadores cegos, e níveis de pigmentação da pele medidos por colorímetro. Foi identificada uma melhora estatisticamente significativa na pigmentação nas ED tratadas em comparação aos controles pareados por local. Também foi relatada melhora nos níveis visuais de pigmentação em comparação aos controles, mas essa melhora retornou a valores próximos ao basal após 6 meses. As alocações alternadas neste estudo foram cegas para o tratamento. O viés de atrito pode ser outra preocupação, já que não há relato de quantos pacientes foram incluídos na análise final (Alexiades-Armenakas et al. 2004).
Os lasers ablativos, como o laser de CO2 de pulso curto de 10.600 nm, provocam vaporização epidérmica e coagulação da derme subjacente. Eles apresentam risco de hiperpigmentação, especialmente em pessoas com pele escura (Alster e Lupton 2002; Lee et al. 2010). A fototermólise fracionada (FF) foi desenvolvida para superar os efeitos adversos associados ao recapeamento a laser ablativo tradicional e à baixa eficácia dos lasers não ablativos (Lee et al. 2010; Geronemus 2006).
O recapeamento a laser fracionado pode ser aplicado tanto no modo ablativo quanto não ablativo. Esses dispositivos a laser geram energia laser focada que é aplicada em um padrão de microarranjos, produzindo pequenas colunas de destruição de tecido na epiderme e na derme, denominadas zonas microscópicas de tratamento (ZMTs), com ilhas de tecido sadio intervenientes. Dentro desses cones de destruição, ocorre a indução do remodelamento tecidual e a síntese de novas fibras de colágeno e elásticas. O tecido sadio não afetado ao redor serve como arcabouço estrutural e também fornece suporte nutricional para as zonas tratadas, oferecendo a vantagem de tempos de cicatrização significativamente reduzidos (Fisher e Geronemus 2005). A diferença entre a FF ablativa e não ablativa reside no grau variável de vaporização das colunas de tecido (ablativa) versus a lesão térmica com debris necróticos epidérmicos residuais (não ablativa). A técnica não ablativa alcança apenas eficácia mínima e requer múltiplas sessões de tratamento por um período prolongado, enquanto a técnica ablativa fracionada apresenta eficácia superior, porém com mais desconforto, eritema pós-operatório e tempo de recuperação (Suh et al. 2007).
Os dispositivos de recapeamento a laser fracionado demonstram eficácia superior a outras modalidades de técnicas de tratamento para fotorrejuvenescimento e se mostraram particularmente eficazes para cicatrizes de acne, rugas faciais profundas e cicatrização atrófica. Dada a semelhança clínica e histológica das estrias com a cicatrização dérmica característica dessas condições, resultados comparáveis poderiam teoricamente ser alcançados nas ED. O laser de dióxido de carbono CO2 ablativo fracionado de 10.600 nm demonstrou ser altamente eficaz tanto para o recapeamento da pele quanto para o tratamento de cicatrizes atróficas, devido à sua capacidade de estimular a regeneração e o remodelamento de colágeno e elastina. Além disso, foi documentado que o laser de CO2 fracionado induz neocollagênese em maior grau do que os lasers não ablativos (Rahman et al. 2009).
Devido ao alto risco de alterações pigmentares em peles étnicas, o uso do laser de CO2 em pacientes com fototipos IV a VI foi amplamente desencorajado; no entanto, quando utilizado com a devida cautela, parece que os sistemas de CO2 fracionado são seguros e eficazes para o tratamento das ED, sem aumento apreciável do risco de hiperpigmentação pós-inflamatória.
A terapia combinada pode ser o futuro para o tratamento das ED. Múltiplas abordagens simultâneas podem permitir o uso de fluências mais baixas, reduzindo finalmente os efeitos adversos. A adesão estrita aos parâmetros do laser e a padronização da fotografia serão essenciais para garantir resultados válidos. Embora uma variedade de dispositivos de energia possa teoricamente ser utilizada em combinação, apenas um número reduzido de estudos com poder amostral adequado foi realizado, por isso é difícil dizer qual combinação estará na vanguarda (Aldahan et al. 2016).
Experiência dos Autores
Em nossa prática diária, tanto as estrias rubras quanto as estrias albas, localizadas em diferentes áreas do corpo, foram tratadas com laser de CO2 fracionado (UltraPulse, Deep FX) nos últimos 5 anos. Nesse período, documentamos o tratamento de 500 pacientes brasileiros (fototipos de pele Fitzpatrick III a V) com ED, que foram acompanhados por 2 anos.
Para o tratamento, foi aplicada lidocaína tópica associada a creme de tetracaína na pele 20 a 60 minutos antes da terapia a laser. O tratamento consiste na aplicação de duas passagens do laser. A primeira passagem foi realizada sobre as ED em padrão linear, com energia de 5 a 20 mJ, densidade de 5% a 15%, em pulsos únicos. A segunda passagem foi realizada em padrão quadrado, com energia de 2,5 a 10 mJ, densidades de 5% a 15%, em pulsos únicos. Esta segunda passagem foi realizada não apenas sobre as ED, mas também ao redor delas. Os pacientes foram orientados a lavar a região suavemente, aplicar um creme cicatrizante duas vezes ao dia por 2 semanas e evitar exposição solar por 3 semanas. Após esse período, foram orientados a usar protetor solar tópico químico e físico.
Os resultados clínicos foram avaliados 3 meses e 2 anos após o tratamento, por meio de um software de imagem que quantifica o volume das ED antes e depois do tratamento por sobreposição das imagens pré e pós-tratamento.
Três meses após o tratamento, 100% dos pacientes apresentaram melhora. Entre eles, 15% foram considerados com melhora excelente, 65% com melhora boa e 20% com melhora moderada. Esses resultados se mantiveram durante os 2 anos de acompanhamento (Figs. 1, 2, 3, 4 e 5).
Os melhores resultados foram alcançados nas estrias rubras, em comparação com as estrias albas, e nas ED localizadas nas mamas. A segunda região anatômica com melhores resultados foi o abdômen, seguida pelas coxas.
O grau de satisfação dos pacientes foi considerado excelente em 10% e ótimo em 90%.
A hipercromia pós-inflamatória foi um efeito colateral transitório. Para evitar discromias, recomendamos o uso de baixas densidades.
Conclusão
As estrias distensas são uma entidade dermatológica comum e bem reconhecida, que afeta pacientes de todas as idades, gêneros e etnias. Raramente causam problemas médicos significativos, mas podem ter um profundo impacto psicológico nos pacientes afetados. Diversas modalidades de tratamento estão disponíveis para tratamento e prevenção; no entanto, as estrias distensas ainda representam um desafio para a dermatologia. O tratamento a laser pode ser uma boa opção quando realizado por profissionais especializados. O laser de CO2 fracionado pode proporcionar resultados muito bons, mas os parâmetros adequados devem ser ajustados de acordo com o dispositivo. A baixa densidade é um parâmetro importante para evitar efeitos colaterais.
Mensagens Principais
- As estrias distensas ocorrem comumente na gravidez, na puberdade e na obesidade.
- Os mecanismos etiológicos propostos são hormônios, estiramento físico e alterações estruturais do tegumento.
- As estrias distensas não possuem um tratamento padrão único, mas sim diversas modalidades terapêuticas diferentes.
- Os tratamentos incluem agentes tópicos, radiofrequência, indução percutânea de colágeno, microagulhamento, LIP e lasers não ablativos e ablativos.
- As expectativas devem ser realistas, mas o laser de CO2 fracionado demonstrou recentemente melhora dessas lesões esteticamente angustiantes.
- Os melhores resultados foram alcançados nas estrias rubras, em comparação com as estrias albas, e nas ED localizadas nas mamas. A segunda região anatômica com melhores resultados foi o abdômen.
- Os parâmetros devem ser ajustados de acordo com o dispositivo. Recomenda-se o uso de baixa densidade. Fotoproteção e cuidados tópicos são recomendados para evitar hipercromia pós-inflamatória.
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