Laser de CO₂ para Cicatrizes

Thales Lage Bicalho Bretas, Aline Tanus, Marcia Linhares e Maria Claudia Almeida Issa Universidade Federal Fluminense, Rua Miguel de Frias, 77 Sala 1215, Icaraí, Niterói, RJ, Brasil Sociedade Brasileira de Dermatologia, Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Departamento de Medicina Clínica – Dermatologia, Universidade Federal Fluminense, Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Niterói, RJ, Brasil

Palavras-chave  Laser de CO₂CicatrizesAblativoFracionadoDióxido de carbono

Introdução

O processo de cicatrização envolve a liberação de mediadores inflamatórios, citocinas e quimiotaxia celular, levando à reepitelização e deposição de colágeno dos tipos III e I na derme, respectivamente. As cicatrizes são uma consequência da substituição anormal de tecidos danificados após um trauma, com desequilíbrio dos tipos de colágeno e da espessura de suas fibras na derme, além de desorganização histológica. Elas representam marcas não estéticas capazes de diminuir a autoestima e a qualidade de vida, exigindo portanto o início de um tratamento eficaz o mais rápido possível, a fim de oferecer ao paciente resultados satisfatórios e estéticos. O tratamento de cicatrizes nunca foi uma tarefa fácil para os dermatologistas, e geralmente envolve uma abordagem multiterapêutica, com combinação de fármacos e tecnologias. Inúmeros tratamentos são descritos, como lasers ablativos e não ablativos, injeção de corticosteroides, 5-fluoruracila intralesional ou bleomicina, adesivos de silicone, crioterapia, peelings químicos, dermoabrasão, preenchedores, excisões por punção, elevações por punção, microagulhamento, subcisão e muitos outros (Ozog et al. 2013; Wolfram et al. 2009; Reish e Eriksson 2008).

Nas últimas décadas, o surgimento dos lasers fracionados (ablativos ou não) elevou o gerenciamento de cicatrizes a outro nível, oferecendo bons resultados com procedimentos minimamente invasivos. O uso recente do laser fracionado ablativo (AFL) de dióxido de carbono (CO₂) para o tratamento de cicatrizes tem proporcionado bons resultados quando manejado corretamente. Esse laser promove a ablação térmica de múltiplos pequenos canais entre a pele não danificada, chamados zonas microtérmicas (MTZ), provocando estímulos de cicatrização que resultam em neocolagênese e remodelação do tecido alterado. Já foi relatada a expressão de alguns marcadores celulares de cicatrização de feridas dérmicas e neocolagênese, como colágeno III, proteína de choque térmico 70, actina de músculo liso alfa e antígenos nucleares de células em proliferação nas áreas tratadas. Portanto, as cicatrizes tornam-se mais rasas e estreitas, e sua superfície tende a parecer mais homogênea em relação à pele circundante (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Rkein et al. 2014).

O próprio laser de CO₂, sem ser combinado com outras técnicas, já oferece uma melhora visível e boa na textura, forma e aspecto da pele da cicatriz, bem como na sua semelhança com a pele circundante. Mas ele também tem sido usado concomitantemente à aplicação de diversos medicamentos; ele produz pequenos canais que permitem a penetração de fármacos na derme, de forma homogênea, uma técnica chamada liberação de fármacos. Em cicatrizes hipertróficas, por exemplo, o próprio laser de CO₂ não representa uma boa opção como monoterapia; ele é frequentemente usado para liberar fármacos como corticoides e bleomicina, que atuam sinergicamente com o laser para reduzir a hipertrofia e melhorar ainda mais o aspecto da cicatriz. Esse método exige cautela e conhecimento especiais do operador, pois o próprio laser poderia causar novas cicatrizes em uma pessoa com alguma tendência genética a desenvolver cicatrizes hipertróficas, além de superestimular os fibroblastos dessas cicatrizes e piorar a fibrose já gerada por uma reação excessiva do organismo a um estímulo de dano anterior. Em cicatrizes atróficas e de acne, o laser de CO₂ também pode ser usado com a liberação de fármacos como o ácido poli-L-láctico (PLLA) para aumentar a colagênese e preencher as depressões do tecido cicatricial (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009).

Cicatrizes

As cicatrizes representam a substituição anormal de um tecido danificado após qualquer trauma que atinja a derme. Funcionalmente, elas são menos maleáveis que o tecido normal e não possuem anexos cutâneos, como folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Elas podem ser hipertróficas ou atróficas e são frequentemente geradas por agravos como queimaduras, cirurgias, tatuagens, acidentes, ou algumas doenças inflamatórias como a acne. Existe também um tipo particular de cicatriz hipertrófica, conhecida como queloide, que resulta de uma resposta inflamatória muito exacerbada do hospedeiro ao dano cutâneo, e exige uma abordagem diferente e mais cautelosa.

As cicatrizes hipertróficas resultam da proliferação descontrolada de fibroblastos e matriz extracelular. A razão pela qual essa proliferação anormal ocorre é primariamente genética, e afrodescendentes geralmente são mais propensos a essa alteração. As cicatrizes hipertróficas são mais elevadas que a pele circundante e não ultrapassam as bordas da cicatriz original. Tipicamente, as cicatrizes hipertróficas podem ser observadas nos ombros, tronco superior e orelhas (Alster e Tanzi 2003; Verhaeghe et al. 2013; Kuo et al. 2004).

O queloide, por definição, ultrapassa os limites da lesão original, tem um índice de recorrência mais elevado e representa um desafio para os dermatologistas. Além do seu prejuízo visual, o queloide geralmente é doloroso, rígido, com fibrose espessa e baixa mobilidade. Ele não regride espontaneamente, e os pacientes afetados apresentam alta predisposição genética (Reiken et al. 1997; Alster e Williams 1995; Sherling et al. 2010).

As cicatrizes atróficas resultam de remodelação ineficiente do colágeno e regeneração anormal do tecido fibroso. Elas representam depressões na superfície da pele e podem originar-se de cuidados inadequados de uma ferida ou também ser influenciadas por predisposição genética (Vrijman et al. 2011).

As cicatrizes de acne originadas de acne moderada a grave em adolescentes e adultos jovens representam queixas frequentes e importantes em uma consulta dermatológica. Sua etiologia está relacionada a uma reação inflamatória exacerbada que dura muito tempo, uma resposta imunológica ineficiente do hospedeiro ao dano tecidual, e uma capacidade de cicatrização anômala com baixa síntese de colágeno (Jeremy et al. 2003; Taylor et al. 2011; Fabbrocini et al. 2010; Holland et al. 2004; Sobanko e Alster 2012). As cicatrizes de acne são classificadas pela quantidade de colágeno perdida ou ganha pelo tecido, por sua espessura, capacidade de estiramento, profundidade e arquitetura.

As cicatrizes atróficas são o tipo mais comum de cicatriz de acne e ocorrem devido à destruição de estruturas dérmicas pelo infiltrado inflamatório profundo. Elas podem ser divididas em cicatrizes ice pick, cicatrizes rolling e cicatrizes boxcar (Fig. 1). As cicatrizes ice pick são estreitas, puntiformes e profundas, clinicamente apresentadas como múltiplos pequenos pontos de depressão na superfície da pele. Geralmente têm menos de 2 mm de largura e se estendem verticalmente até a derme profunda ou tecido subcutâneo, assumindo forma de cone. As cicatrizes rolling são mais rasas e largas, com largura de 4–5 mm, bordas inclinadas, e ocorrem quando a derme se prende ao tecido subcutâneo, produzindo uma ondulação superficial. As cicatrizes boxcar são arredondadas ou ovais, com larguras variadas, de rasas a profundas, e diâmetro entre 1,5 e 4 mm (Levy e Zeichner 2012; Jacob et al. 2001; Lee et al. 2013).

Laser de CO₂ Fracionado

Princípios Básicos

O laser de CO₂ é um laser fracionado ablativo (AFL), com comprimento de onda de 10.600 nm, e seu alvo é a água. O AFL produz colunas microscópicas de tecido ablacionado, que se estendem da epiderme até a derme (as chamadas zonas microtérmicas, MTZ), preservando áreas de tecido saudável entre essas colunas. A degeneração do colágeno e a necrose epidérmica focal estimulam um processo de reepitelização rápida promovido pelas células de pele saudável circundantes. A tecnologia AFL nos deu uma nova perspectiva para tratamentos de resurfacing facial, diminuindo os efeitos colaterais e complicações do resurfacing ablativo padrão até então temido, já que ele não costumava preservar nenhuma área de pele saudável.

Outros tipos de lasers fracionados ablativos são o Er:YAG (ítrio, alumínio, granada) de 2.940 nm, e o novo Er:YSG (ítrio, safira, granada) de 2.790 nm. Eles só diferem entre si no comprimento de onda e no coeficiente de absorção de água, pois o alvo é o mesmo: a energia emitida é absorvida pela quantidade de água no tecido (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Alster e Nanni 1998).

O Er:YAG tem o maior coeficiente de absorção de água, pois promove a vaporização imediata das células sem dano térmico. Ele é capaz de absorver 12–18 vezes mais água que o CO₂. A duração do pulso do Er:YAG é muito menor que a do laser de CO₂, resultando em menor difusão térmica circundante. No entanto, a incapacidade do Er:YAG de causar lesão térmica resulta em menor contração do colágeno, tornando-o inútil para promover hemostasia perioperatória (Alster e Nanni 1998).

O dispositivo de laser de CO₂ tem uma peça de mão que projeta pequenos pontos na pele. Dependendo do modelo utilizado, é possível ajustar o formato do disparo (triângulo, quadrado ou redondo, por exemplo), a densidade do ponto e o diâmetro de cada ponto, que pode variar de 125 µm a 1,25 mm. Ele tem o menor coeficiente de absorção de água, causando grande dano térmico colateral e promovendo excelente hemostasia quando usado no modo padrão não fracionado (Rkein et al. 2014).

Existem, basicamente, quatro ou cinco parâmetros a serem ajustados no laser de CO₂, tendo em mente a área de pele a ser tratada, a profundidade, o diâmetro e o grau de ablação:

• Energia: a quantidade de potência (em watts) entregue ao tecido em um determinado tempo (duração do pulso do laser, em segundos). É diretamente proporcional à profundidade de penetração e à lesão térmica promovida, o que significa que quanto maior a energia, mais profundamente o laser alcança e mais lesão ele promove no tecido circundante.
• Fluência/Densidade: a quantidade de energia entregue a uma determinada área – o tamanho total da área de aplicação ou o “tamanho do ponto” produzido pela peça de mão do laser. Assim, a densidade de energia ou fluência é medida em J/cm². Quanto maior a fluência, mais rápido a temperatura aumenta no tecido e, consequentemente, maior a intensidade do efeito desejado. O efeito do tratamento é alcançado tanto pela variação da energia de saída do laser quanto da duração do pulso do laser na área de aplicação do tecido.
• Duração do pulso: em milissegundos (ms), é diretamente proporcional à lesão térmica do tecido. Quanto mais longo o pulso, maior o dano causado no tecido alvo e arredores.
• Distância entre os pontos: determina o equilíbrio entre a densidade de energia entregue e a pele preservada na área tratada. É inversamente proporcional à densidade, o que significa que quanto menor a distância entre os pontos, mais energia será entregue na área alvo, com ablação térmica mais densa. Densidades mais altas significam sobreposição de pontos, deixando uma menor superfície de pele saudável preservada e tornando o período pós-procedimento mais desconfortável.

Mecanismo de Ação do Laser de CO₂ Fracionado

As proteínas de choque térmico (HSP) são reguladas positivamente e têm seu papel na remodelação cutânea após lesões térmicas. Elas têm ações anti-inflamatórias e citoprotetoras. Estudos histológicos demonstraram níveis elevados de HSP, como HSP70 e HSP47, que promovem o processo de geração de colágeno, levando ao espessamento dérmico e melhora da aparência da cicatriz (Magnani e Schweiger 2014). A HSP70 é uma chaperona de procolágeno e desempenha um papel crucial na cicatrização de feridas, promovendo a neocolagênese e a expressão de outros fatores de crescimento, como o fator de transformação do crescimento β (TGF-β), essencial à cicatrização. A HSP47 também desempenha um papel fundamental na promoção da neocolagênese. Seu pico de expressão ocorre 1 mês após o tratamento, e permanece elevada aos 3 e 6 meses. Remodelação e nova formação de colágeno foram observadas aos 3 e 6 meses pós-procedimento. A expressão de longo prazo dessas duas proteínas de choque térmico comprova a eficácia de longo prazo do resurfacing com laser de CO₂ fracionado (Xu et al. 2011).

O laser de CO₂ também aumenta a expressão de colagenases teciduais, como as metaloproteinases de matriz (MMP), que atuam na degradação do colágeno. Como as MMP não são normalmente expressas na pele, o equilíbrio entre formação e degradação do colágeno resulta em respostas individuais para cada paciente (Vrijman et al. 2011).

Como já mencionado, o laser de CO₂ produz pequenos pontos entre a pele preservada na área tratada, as MTZ, com vaporização da camada córnea sobre esses canais. Uma área de tecido não danificado circunda cada zona ablativa. Queratinócitos viáveis poupados nessas áreas migram para as MTZ e promovem o processo de cicatrização, com formação de colágeno e reepitelização. Imediatamente após o pulso do laser, máculas puntiformes hipocrômicas podem ser vistas na superfície da pele, representando a vaporização dessa camada córnea. Essas máculas evoluem para eritema, mais visível dentro de 3 dias após o tratamento. Nesse momento, ocorrem drenagem serossanguínea e inchaço em graus variados, de acordo com os parâmetros utilizados. O sangramento ocorre entre o estrato córneo e o estrato granuloso. Observa-se regeneração e descamação do epitélio, com preservação da lâmina basal. Há também desaparecimento da elastina nas fibras elásticas localizadas na derme superficial das áreas cicatriciais (Magnani e Schweiger 2014).

O processo de cicatrização termina com a formação de pequenas crostas marrons, correspondentes à extrusão de queratinócitos danificados. Resíduos necróticos são eliminados em 1–2 semanas (pode levar ainda mais tempo em certos pacientes), deixando a superfície da pele mais “bronzeada” até sua completa esfoliação (Rkein et al. 2014).

Três semanas após o tratamento, observa-se regeneração quase completa do epitélio. Microscopicamente, a elastina pode ser vista em depósitos eletrodensos, e as fibras elásticas parecem fragmentadas e semelhantes à elaunina, o que é indicativo do processo de remodelação dérmica (Omi et al. 2011). Uma melhora visível das cicatrizes pode ser observada em até 3 meses, mas já foi descrita até 12–18 meses após o tratamento, com neocolagênese e remodelação dérmica evidenciadas por análises histológicas.

Uso do Laser de CO₂ Fracionado no Tratamento de Diferentes Tipos de Cicatrizes

Cicatrizes Hipertróficas

Embora o laser de CO₂ tenha sido usado para tratar cicatrizes hipertróficas, o laser de corante pulsado (PDL) de 585 nm tem maior evidência de eficácia com base em achados recentes da literatura. A superexpressão e atividade anormal do TGF-β1 e do TGF-β2 estão envolvidas na patogênese das cicatrizes hipertróficas e queloides. O mecanismo de ação do PDL ainda não é um consenso, mas acredita-se que ele reduz a expressão de TGF-β, a proliferação de fibroblastos e a deposição de colágeno III na cicatriz. Também é descrito que, entre os mecanismos de ação do PDL, estão a fototermólise seletiva de vasos sanguíneos, a liberação de histamina e interleucinas por mastócitos e a degradação do colágeno com consequente restabelecimento da derme (Alster e Nanni 1998; Patel e Clement 2002; Reish e Eriksson 2008; Alster e Zaulyanov 2007).

A infiltração intralesional de corticosteroides com o objetivo de inibir a síntese de colágeno imediatamente após uma sessão de PDL é tecnicamente mais fácil devido ao inchaço tecidual, oferecendo menos resistência à penetração da agulha na cicatriz (Mustoe et al. 2002; Jalali e Bayat 2007; Roques e Téot 2008; Manuskiatti e Fitzpatrick 2002; Gupta e Sharma 2011; Chowdri et al. 1999).

O laser de CO₂ fracionado é frequentemente usado para melhorar a espessura, rigidez e textura anormal de cicatrizes mais maduras por destruição ablativa e resurfacing (Waibel et al. 2013). O tratamento com o laser ablativo de CO₂ fracionado pode ser iniciado a partir de 12 meses após a lesão ou após a conclusão do tratamento com PDL, caso sejam combinados. As sessões de laser são realizadas com intervalos de 4–6 semanas até que um platô de melhora seja observado. Geralmente, apenas uma modalidade é usada por sessão, mas mais de uma plataforma pode ser usada em locais diferentes na mesma sessão.

As zonas microtérmicas geradas pelo laser de CO₂ também têm sido usadas como canais para aumentar a penetração de triancinolona (Fig. 2a–c) e outros fármacos tópicos na pele. Essa técnica, chamada liberação de fármacos (drug delivery), é menos dolorosa que a injeção de fármacos e permite uma distribuição mais uniforme do medicamento por toda a derme da cicatriz, atuando sinergicamente com o laser. O estrato córneo é normalmente impermeável a moléculas com peso superior a 500 Da; no entanto, os canais criados pelo laser permitem maior penetração e biodisponibilidade de medicamentos tópicos (Goodman 2006).

Com todas essas informações em mente, o laser de CO₂ geralmente é combinado com a técnica de liberação de fármacos para obter melhores resultados no tratamento de queloides e cicatrizes hipertróficas (Fig. 3a, b). Sabendo que o próprio laser pode promover uma forte resposta de cicatrização em pessoas que já são geneticamente propensas à formação de cicatrizes, é sempre extremamente recomendado começar lentamente nas primeiras sessões de laser, com baixas potências/fluências e baixas durações de pulso, para não piorar as cicatrizes ao alimentar sua cadeia inflamatória exacerbada secundária a estímulos de cicatrização.

Cicatrizes Atróficas em Geral e Cicatrizes Atróficas de Acne

As cicatrizes atróficas são mais bem tratadas com AFL, como o laser de CO₂, quando comparadas aos lasers fracionados não ablativos, porque a energia alcança a derme profunda (1,5–1,6 mm de profundidade) e o processo de remodelação pode durar meses. O AFL aumenta a expressão de proteínas de choque térmico (HSP), que por sua vez regula a resposta do tecido à lesão térmica por meio da ativação de células-tronco epidérmicas que substituirão as células recém-danificadas. IL-1, TNF-alfa, TGF e MMP sinalizam a remoção das células danificadas e a neocolagênese.

O tratamento com laser de CO₂ reduz a largura e profundidade da cicatriz e estimula a síntese e organização das fibras de colágeno, preenchendo as áreas atróficas. É altamente recomendado tratar toda a superfície da unidade estética, e não apenas as áreas afetadas ou a própria cicatriz, a fim de evitar demarcação clara entre áreas tratadas e não tratadas. Como método de resurfacing, o laser de CO₂ promove um maior estímulo de colagênese e um melhor resultado estético. Ele melhora a homogeneidade da pele, tornando progressivamente as áreas atróficas mais planas, rasas e superficiais, reintegrando-as à pele normal circundante.

Nunca devemos esquecer a possibilidade do uso concomitante de fármacos que estimulam a colagênese e revertem a atrofia por meio do sistema de liberação de fármacos, com penetração homogênea de medicamentos para melhorar a textura da pele e recuperar seu volume e vitalidade. Em cicatrizes atróficas, o ácido poli-L-láctico (PLLA) é a substância atualmente utilizada para melhorar a colagênese por meio da técnica de liberação de fármacos, logo após a sessão de laser. O PLLA, quando introduzido, induz uma resposta inflamatória local com ativação e produção de colágeno, atuando de forma sinérgica com o laser.

As cicatrizes de acne são majoritariamente atróficas, subdivididas em diferentes tipos como já mencionado (ice pick, boxcar e rolling). A grande maioria dos pacientes afetados apresenta múltiplos tipos simultaneamente. Com a técnica de resurfacing, há boa melhora no aspecto geral da unidade estética tratada, mas geralmente são necessárias múltiplas sessões de laser para alcançar resultados expressivos. Todos os subtipos de cicatrizes de acne apresentam grande melhora, mas as cicatrizes boxcar costumam ser mais responsivas. Os pacientes devem ser orientados sobre a necessidade de sessões subsequentes, de quatro a seis, para obter o melhor desfecho (Fabbrocini et al. 2010; Magnani e Schweiger 2014; Omi et al. 2011) (Fig. 4a, b).

Cicatrizes Pós-Cirúrgicas/Pós-Traumáticas

A ação rápida e precoce sobre essas cicatrizes é essencial para melhorar sua espessura e textura. A despigmentação é a alteração mais difícil de tratar. Devido à maior profundidade que apresentam em comparação às cicatrizes de acne, as cicatrizes pós-cirúrgicas geralmente alcançam resultados piores. Os fibroblastos e miofibroblastos iniciam a migração durante a primeira semana e começam a formar tecido cicatricial após a segunda semana. Portanto, a abordagem correta deve ser feita prontamente na primeira semana após a cirurgia.

Muitos estudos utilizam a Escala de Cicatrizes de Vancouver (VSS) para avaliação clínica da cicatriz, incluindo pigmentação (0 = normal, 1 = hipopigmentação, 2 = hiperpigmentação), vascularização (0 = normal, 1 = rosa, 2 = rosa a vermelho, 3 = vermelho, 4 = vermelho a roxo, 5 = roxo), flexibilidade (0 = normal, 1 = maleável, 2 = flexível, 3 = firme, 4 = em faixas, 5 = contratura) e altura (0 = normal, 1 = <2 mm, 2 = 2–5 mm, 3 = >5 mm) (Chowdri et al. 1999).

Aparentemente, o laser de CO₂ pode ser usado para tratar cicatrizes pós-cirúrgicas e pós-traumáticas (Figs. 5a, b, 6a, b, 7a, b e 8a, b), assim como pode promover a formação de uma nova cicatriz. Já foi relatada a ocorrência de cicatrizes hipertróficas secundárias ao tratamento com laser de CO₂. Muitos protocolos sugeridos para tratamento a laser estão disponíveis, mas a energia entregue e a área a ser tratada devem ser criteriosamente escolhidas. As densidades sugeridas para abordar cicatrizes faciais variam de 30% a 50%, enquanto em áreas extrafaciais variam de 20% a 30%, pois as chances de aparecimento de cicatrizes hipertróficas são maiores nessas áreas, especialmente no pescoço, como mencionado anteriormente. Além disso, energias mais baixas também oferecem os melhores resultados e diminuem os riscos de eritema e despigmentação permanente após o tratamento a laser (Roques e Téot 2008; Manuskiatti e Fitzpatrick 2002; Sobanko et al. 2015; Zachariae 1988).

Cicatrizes de Queimadura

As cicatrizes de queimadura têm um mecanismo de formação complexo que envolve respostas ao trauma, e seu tratamento deve focar em melhorias estéticas e funcionais. Além de todos os cuidados cirúrgicos e curativos adequados, é comum ver pacientes reclamando de dor local, queimação ou coceira. No gerenciamento de cicatrizes de queimadura, devemos focar em abordar a deposição anômala de colágeno tipicamente observada em cicatrizes maduras. As cicatrizes maduras, assim como a pele adulta, têm predomínio de colágeno tipo I sobre o tipo III, e essa proporção é invertida na pele fetal.

O uso do laser de CO₂ fracionado em cicatrizes de queimadura foi comprovado por diminuir o colágeno I e aumentar o colágeno III no tecido tratado, rearranjando o tecido cicatricial para restabelecer a deposição normal de colágeno observada na pele jovem e não danificada. Esse achado pode ser responsável pelo ganho relatado de mobilidade da região da cicatriz após o tratamento.

Além da melhora da arquitetura da pele, não há como recuperar as estruturas anexas perdidas, como folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Portanto, a melhora estética pode ser limitada em casos de grandes áreas de pele afetadas (Ozog et al. 2013).

Pré-procedimento

O próprio procedimento depende dos protocolos de cada fabricante. Mas existem alguns cuidados e instruções gerais a serem seguidos, especialmente antes e depois do procedimento. Partindo de uma anamnese bem feita e de um exame físico minimalista, os dermatologistas devem prestar atenção especial às condições mencionadas abaixo:

• Infecções ativas: infecções de qualquer tipo (fúngicas, bacterianas ou virais) são contraindicações relativas ao laser e devem ser tratadas adequadamente antes da sessão.
• Distúrbios inflamatórios da pele: distúrbios na área a ser tratada, como eczema ou psoríase, não devem ser submetidos ao procedimento até sua resolução completa. Pacientes com doenças inflamatórias da pele que apresentam o fenômeno de Köbner (líquen plano, psoríase, dermatose perfurante, vitiligo etc.), mesmo fora da área a ser tratada, devem ser bem informados dessa possibilidade.
• Acne ativa: pacientes com cicatrizes de acne e doença ativa devem ser tratados adequadamente com tratamento tópico ou oral antes de prosseguir para o gerenciamento das cicatrizes, a fim de controlar as lesões inflamatórias antes das sessões de laser. Não há sentido em tratar cicatrizes de acne quando novas ainda estão aparecendo, pois isso prolongaria o tratamento e o tornaria ineficiente.
• Uso recente de isotretinoína oral: no que diz respeito à possibilidade de comprometimento da cicatrização em pacientes que tomam isotretinoína, bem como ao aumento do risco de formação de queloides, recomenda-se esperar pelo menos 6 meses após o fim do tratamento para iniciar as sessões de laser. Ainda faltam estudos que avaliem esse comprometimento da cicatrização de feridas, mas um intervalo consensual de 6 meses foi estabelecido (Zachary e Rofagha 2012).
• Histórico pessoal de herpes simples: pacientes com histórico prévio de infecção por herpes simples devem realizar profilaxia com agentes antivirais. A duração ainda não é um consenso, mas o aciclovir oral (400 mg a cada 8 h), valaciclovir (1 g uma vez ao dia) ou famciclovir (250 mg a cada 12 h) devem ser iniciados pelo menos 48 h antes do procedimento e mantidos até a reepitelização, geralmente 5 dias após a sessão de laser (Zachary e Rofagha 2012).
• Fototipos cutâneos mais elevados (Fitzpatrick IV a VI): tons de pele mais escuros apresentam maior risco de hiperpigmentação pós-inflamatória relacionada ao procedimento. Portanto, o procedimento deve ser desencorajado, já que os riscos superariam os benefícios. Se for extremamente necessário, fluências e densidades mais baixas podem ser usadas com cautela.

Procedimento

Ao dar início à sessão de laser, um anestésico tópico deve ser aplicado de forma a cobrir suavemente a área a ser tratada. Após seu tempo de ação, a pele deve ser bem limpa e uma pequena área pode receber o primeiro disparo de laser para testar a ablação da pele e a tolerância do paciente ao procedimento.

A sessão de laser deve se basear nas orientações do fabricante referentes ao dispositivo de laser específico e seus parâmetros personalizados para a situação do paciente. Tanto o paciente quanto o aplicador devem usar óculos de proteção. A pele então recebe os disparos de laser, e o operador deve evitar sobreposições, pois essa prática pode aumentar a potência do laser e causar danos à pele. Quando uma determinada área é tratada com múltiplas sobreposições, há maior dano térmico, menos pele saudável é deixada, elevando assim o risco de formação de cicatrizes.

Imediatamente após a aplicação do laser, o médico tem a oportunidade de realizar a liberação de fármacos, espalhando alguns ingredientes ativos sobre a área ablacionada dependendo das indicações do paciente, como triancinolona ou bleomicina para cicatrizes hipertróficas e PLLA para atróficas.

Pós-procedimento

Imediatamente após a sessão de laser, a pele apresenta eritema e inchaço devido à vaporização tecidual e a uma secreção serosa exuberante. Uma máscara refrescante e calmante pode ser colocada sobre o rosto do paciente, já que ele pode estar sentindo uma sensação de queimação. Enquanto isso, as orientações para o período pós-procedimento devem ser passadas ao paciente, como rotinas de higiene e aplicação de cremes cicatrizantes tópicos na área tratada duas vezes ao dia até a completa reepitelização. O médico deve ter certeza de que os pacientes sabem sobre o tempo de inatividade do procedimento, recuperação, cuidados que precisam ser tomados em casa e como gerenciar as expectativas. É muito importante dizer aos pacientes que, durante os primeiros dias, a pele vai parecer pior do que antes do tratamento, seguido pelo aparecimento de crostas que melhoram em 7–10 dias, quando o processo de cicatrização e reepitelização será concluído.

Os resultados são realmente promissores e tendem a melhorar após sessões subsequentes, com intervalo de 2–6 semanas entre elas. Potências mais altas podem ser progressivamente usadas dependendo da tolerância do paciente e da resposta ao tratamento.

Efeitos Colaterais

Apesar de o laser de CO₂ fracionado oferecer muito menos efeitos colaterais que o laser de CO₂ ablativo padrão, eles ainda podem ocorrer. Alguns cuidados devem ser tomados a fim de evitá-los, como usar energias mais baixas e não sobrepor mais de duas vezes no mesmo local. Os efeitos colaterais ocorrem mais frequentemente em pacientes submetidos a energias ou densidades mais altas (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009; Alster e Tanzi 2003).

A infecção secundária é o efeito colateral mais frequentemente relatado, e a profilaxia contra herpes simples geralmente é necessária para evitá-la. Eritema, inchaço e dor podem ser sinais de infecção, e os pacientes devem ser bem orientados a contatar prontamente seu médico caso ocorra alguma dessas alterações.

Erupções acneiformes podem ser uma resposta à lesão térmica ou uma reação aos cremes cicatrizantes gordurosos prescritos após o procedimento, e estes últimos devem ser substituídos por opções mais fluidas. A introdução de alguns medicamentos tópicos suaves para acne também otimiza a resolução das erupções acneiformes.

Curativos oclusivos e antibióticos podem causar dermatite de contato, melhor tratada com corticosteroides tópicos. Complicações tardias ocorrem semanas após o procedimento e incluem hiperpigmentação, eritema persistente, aparência puntiforme da pele, ectrópio, cicatrizes hipertróficas e hipopigmentação.

Hiperpigmentação e cicatrizes hipertróficas são raras, tornando-se mais comuns em áreas extrafaciais (particularmente o pescoço) e quando houve múltiplas sobreposições ou parâmetros excessivamente agressivos utilizados.

A hipopigmentação é ainda mais rara. Em casos de discromia, agentes tópicos como hidratoquinona, ácido retinóico, ácido tioglicólico e outros podem ser usados. Lasers e dispositivos de luz também podem desempenhar um papel importante em casos de eritema persistente (luz intensa pulsada, rubi, alexandrita) e hipercromia (luz intensa pulsada, Nd:YAG Q-switched).

Conclusões

O laser de CO₂ oferece um tratamento novo e seguro para cicatrizes não estéticas, com baixa incidência de efeitos colaterais, boa tolerância e alta eficácia, tornando-se uma técnica promissora para essa queixa comum em consultórios dermatológicos. Quando bem indicado, os resultados são realmente satisfatórios. No entanto, existem alguns cuidados a serem tomados antes da aplicação do laser: avaliar o tipo de pele e as expectativas do paciente, profilaxia antiviral quando necessário e boa orientação dos pacientes. Eles precisam saber sobre o tempo de inatividade desse laser ablativo, os possíveis efeitos colaterais, como lidar com a recuperação e como torná-la mais fácil e rápida, mantendo os bons resultados.

No que diz respeito ao dispositivo de laser, cada um acompanha seu manual do fabricante, bem como os parâmetros corretos levando em conta a indicação do paciente e as características da pele. No entanto, conceitos de fluência, potência, energia, tamanho do ponto e duração do pulso são valores que nos permitem entendê-lo como um dispositivo padronizado: quanto mais altos os parâmetros, mais forte e profundamente o laser alcançará a pele.

Referências Cruzadas

• Laser de CO₂ para Fotorejuvenescimento
• Laser de Érbio para Cicatrizes e Estrias Distensas
• Diodo Emissor de Luz para Acne, Cicatrizes e Pele Fotodanificada
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Referências