Queilite Actínica: Eficácia e Resultados Cosméticos

Marco Antônio de Oliveira Centro de Câncer A. C. Camargo, São Paulo, Brasil

Resumo

Queilite actínica (QA) é uma doença comum causada pela exposição solar prolongada e é considerada uma lesão premaligna dos lábios. A QA tem potencial para evoluir para carcinoma espinocelular (CEC) e metástase. O CEC do lábio originado da QA é mais propenso à metástase do que a forma cutânea, com taxas do primeiro variando entre 3% e 20%, sendo o tumor maligno mais comum da cavidade oral. A QA afeta especialmente indivíduos de pele clara com lábios inferiores pouco pigmentados. A taxa de sobrevida global em 5 anos é inferior a 75%. Os tratamentos são difíceis porque o tratamento cirúrgico pode ter efeitos adversos significativos, enquanto os procedimentos menos invasivos podem não ser tão eficientes. Deve-se manter um alto grau de suspeita clínica, dada a natureza maligna da condição. Enfatizamos a necessidade de acompanhamento regular, exame clínico rigoroso e análise patológica precisa. O capítulo discutirá a eficácia da terapia fotodinâmica (TFD) utilizando metilaminolevulinato e ácido 5-aminolevulínico, tempos de aplicação, técnicas de preparação da pele, dor, resultado cosmético e satisfação do paciente.

Palavras-chave  Queilite actínicaQueilite solarTerapia fotodinâmicaÁcido 5-aminolevulínicoMetilaminolevulinatoResultado cosméticoCâncer de lábioCarcinoma espinocelular

Introdução

O entendimento da natureza da queilite actínica pode ser alcançado estudando e refletindo sobre os comentários a seu respeito feitos por três dermatologistas, sendo eles Dubreuilh em 1896, Freudenthal em 1926 e Sutton Jr. em 1896 (Heaphy e Ackerman 2000). A queilite actínica é uma doença muito frequente dos lábios (Dufresne e Curlin 1997). Esse precursor ominoso do câncer ocorre especialmente no lábio inferior devido à exposição crônica à luz solar e às atividades ao ar livre de pessoas como pescadores, agricultores, trabalhadores de praia, jogadores de golfe e surfistas (Dufresne e Curlin 1997; Martins-Filho et al. 2011; Lucena et al. 2012; Ribeiro et al. 2014).

Conceitos Básicos

A queilite actínica, ou queilose solar, recebe diversas definições clínicas, desde lesões malignas até descrições relativamente leves de lábios danificados pelo sol. Essa ocorrência é dependente da dose de luz solar (Tabela 1) e é cumulativa ao longo de 5–20 anos de exposição à radiação ultravioleta, estado imunológico (transplante de órgãos), idade, predisposição genética (xeroderma pigmentoso, porfiria cutânea tardia, albinismo oculocutâneo), fármacos (voriconazol), latitude geográfica (países próximos à linha do equador) e uso de proteção labial (batom, protetor solar labial) (Rogers e Bekic 1997; Savage et al. 2010; Lucena et al. 2012; Jadotte e Schwartz 2012a). Outros fatores como tabaco, álcool, má higiene oral e cicatrização crônica no lúpus eritematoso discoide estão envolvidos (Tabela 1) (Jadotte e Schwartz 2012a).

Assim como na ceratose actínica, a taxa exata de transição para o câncer de lábio mais comum, o carcinoma espinocelular (CEC), é desconhecida, mas acredita-se que o risco relativo seja 2,5 vezes maior. O CEC é, no entanto, o câncer de cavidade oral e o tumor maligno de cabeça e pescoço mais frequente, com uma incidência nos Estados Unidos de 1,8 por 100.000 habitantes (Ulrich et al. 2007). O CEC é considerado uma doença de baixa agressividade e prognóstico favorável porque tende a progredir lentamente. A ocorrência estimada de CEC é de 89% no lábio inferior, 3% no lábio superior e 8% nas comissuras orais (Picascia e Robinson 1987).

Quando diagnosticado precocemente, apresenta taxa de cura de 80–90% e taxa de mortalidade entre 10% e 15%. As metástases tendem a ocorrer em 3–20% dos casos; nesses casos, a sobrevida média em 5 anos cai para 25% (Kwon et al. 2011; Lim et al. 2014).

Como já observado, a QA ocorre mais frequentemente no lábio inferior. Existem duas formas. A forma aguda é menos comum e ocorre após exposição solar prolongada. Edema e vermelhidão são característicos das formas mais leves. Congestão severa, fissuras e ulceração tipificam a forma mais grave. Por vezes, podem aparecer vesículas na borda do vermelhão. Essas vesículas se rompem, causando erosões superficiais, e levam de dias a semanas para cicatrizar (Nico et al. 2007).

A forma crônica da QA geralmente se manifesta como uma leve descamação que envolve toda a área do lábio inferior até as comissuras e está presente em todas as estações do ano. A descamação nem sempre é uniforme, e algumas áreas podem apresentar hiperceratose mais intensa que outras (Picascia e Robinson 1987; Nico et al. 2007). A leucoplasia, uma placa escamosa com textura de lixa à palpação com dedo enluvado, é uma apresentação comum (Jadotte e Schwartz 2012a).

Podem aparecer alterações de cor branco-acinzentada ou marrom. As bordas do vermelhão perdem sua plasticidade usual, o que pode ser avaliado pelo aparecimento de dobras marcadas. Essas rugas são paralelas entre si e perpendiculares ao eixo longo do lábio (Picascia e Robinson 1987; Nico et al. 2007).

O diagnóstico diferencial (Tabela 2) da QA abrange um espectro de distúrbios neoplásicos, inflamatórios, eczematosos e fotossensíveis, além de algumas doenças raras, mas importantes (Picascia e Robinson 1987; Jadotte e Schwartz 2012b).

A avaliação de lesões do lábio inferior induzidas por raios ultravioleta pode ser difícil, pois os aspectos clínicos frequentemente não correspondem à gravidade das alterações epiteliais microscópicas. Quando há sinais clínicos em uma área bem delimitada do lábio, presume-se que as alterações histológicas mais graves ocorram nesse ponto. No entanto, a QA frequentemente se apresenta como alterações difusas e pouco delimitadas ao longo do vermelhão, e escolher uma área para biópsia incisional nesses casos pode ser um desafio (Nico et al. 2007). A transformação carcinomatosa é geralmente caracterizada por endurecimento, infiltração ou úlceras na área actínica (Samimi 2016). Por vezes, são necessárias duas ou mais biópsias. Atualmente, a microscopia confocal de refletância parece ser uma ferramenta diagnóstica promissora para a queilite actínica, pois permite a avaliação não invasiva em tempo real e in vivo (Ulrich et al. 2011).

O tratamento da queilite actínica proporciona alívio dos sintomas e melhora a aparência cosmética, mas, mais importante, previne o desenvolvimento de carcinoma espinocelular (Picascia e Robinson 1987).

A vermelhectomia com bisturi cirúrgico oferece o tratamento mais definitivo até o momento para a queilite actínica, seguida pelo laser de dióxido de carbono (Nelson et al. 2007). Existem várias opções para tratar a queilite actínica; no entanto, essas opções muitas vezes apresentam efeitos colaterais incapacitantes (Sotiriou et al. 2008).

Os tratamentos que têm sido utilizados para a queilite actínica são apresentados na Tabela 3 (Robinson 1989; Dufresne et al. 2008; Lima Gda et al. 2010; Shah et al. 2010; Ulrich et al. 2011; Jadotte e Schwartz 2012b; Barrado Solís et al. 2015).

As opções de tratamento para a queilite actínica são diversas, e cada modalidade apresenta tanto vantagens quanto desvantagens distintas. Cada tratamento pode ser realizado com segurança em ambiente ambulatorial, embora cada opção terapêutica apresente diferentes efeitos adversos potenciais. Alguns deles exigem experiência do operador para serem realizados. Independentemente da opção terapêutica, a queilite actínica pode recorrer. Existem métodos eficazes e bem estabelecidos para o tratamento da queilite actínica. Cada modalidade tem seus próprios riscos inerentes, benefícios e sequelas esperadas. Para determinar o tratamento de escolha, devem ser considerados idade, comorbidades, saúde mental, carcinomas prévios e imunossupressão. Em relação à área, devem ser consideradas lesões únicas ou múltiplas, localização, extensão, endurecimento, bem como lesões ulceradas. Lesões isoladas e bem definidas podem ser tratadas com métodos destrutivos como criocirurgia, dermoabrasão, eletrodissecação e curetagem e lasers, enquanto áreas extensas podem ser totalmente tratadas com tratamentos de campo como diclofenaco, 5-fluoracila, imiquimode, lasers, dermoabrasão, ingenol mebutato, terapia fotodinâmica, cirurgia ou peeling com ácido tricloroacético, conforme apresentado na Tabela 3.

A terapia fotodinâmica pode ser utilizada para lesões localizadas ou para todo o lábio.

Terapia Fotodinâmica

Mecanismo de Ação da TFD

A terapia fotodinâmica foi introduzida como uma modalidade terapêutica para tumores epiteliais da pele, revelando alta taxa de eficácia e resultados satisfatórios na ceratose actínica cutânea, carcinoma basocelular superficial e doença de Bowen. Em relação a queilite actínica, a terapia fotodinâmica é considerada uma opção terapêutica off-label relativamente nova (Rossi et al. 2008).

As vantagens da TFD são sua alta eficácia e tolerabilidade, aliadas a excelentes resultados cosméticos (Morton et al. 2008; Sotiriou et al. 2011). Como o lábio é um local cosmeticamente sensível, os tratamentos para a queilite actínica devem considerar os resultados cosméticos (Morton et al. 2008; Sotiriou et al. 2011; Calzavara-Pinton et al. 2013).

Apesar desses fatos, a TFD para queilite actínica não é muito comum: existem apenas algumas séries de casos e estudos que relatam a aplicabilidade e eficácia dessa modalidade de tratamento para a queilite actínica. Na maioria deles, o resultado do tratamento foi avaliado apenas por avaliação clínica (Sotiriou et al. 2010).

Indicações e Contraindicações da TFD

As indicações clínicas off-label da TFD na queilite actínica são geralmente escassas e baseadas em relatos de casos individuais ou pequenas séries de casos, e os poucos ensaios clínicos randomizados realizados incluíram um número pequeno de pacientes com acompanhamento curto. Todos os autores concordaram que o resultado cosmético foi excelente e a tolerabilidade foi aceitável na maioria dos pacientes (Calzavara-Pinton et al. 2013). Em um estudo, os resultados cosméticos foram classificados pelos investigadores como excelentes em 81,8% dos casos (Sotiriou et al. 2010).

Se apenas o resultado cosmético for considerado, a TFD oferece resultados cosméticos positivos, conforme observado pelos investigadores quando comparada aos tratamentos convencionais.

Ulceração, nodularidade, atrofia, sangramento, demarcação borrada e friabilidade (especialmente quando prolongada) indicam malignidade (Jadotte e Schwartz 2012a; Yazdani Abyaneh et al. 2015). Nesses casos, a biópsia é obrigatória e a TFD deve ser evitada até a elucidação histopatológica.

Todos os estudos são séries descritivas sem braços de controle. Também deve ser considerado um viés de relato e publicação de séries com achados positivos. Além disso, foram utilizados diversos parâmetros de tratamento e os tempos de acompanhamento variaram amplamente. As respostas clínicas foram avaliadas subjetivamente por investigadores não cegos; a confirmação histológica da cura foi estabelecida em apenas metade dos indivíduos (Yazdani Abyaneh et al. 2015).

Além disso, os resultados geralmente são baseados em avaliações visuais sem parâmetros controlados, como histopatologia e/ou procedimentos de imagem não invasivos (Calzavara-Pinton et al. 2013).

Esses fatores levaram a uma ampla variação nas taxas de resposta clínica e cura histológica. Há necessidade de ensaios clínicos randomizados com acompanhamento de longo prazo para avaliar a resposta clínica e histológica da queilite actínica à TFD. Mais estudos também são necessários para determinar o número ideal de sessões de tratamento e as técnicas (Yazdani Abyaneh et al. 2015).

TFD: Uso e Doses

A TFD é um tratamento não invasivo e direcionado com precisão. Os pacientes são preparados para a TFD primeiro com a remoção suave de descamação e crostas dos lábios (Fig. 1).

O procedimento envolve a aplicação tópica de agentes fotossensibilizantes, mais frequentemente ácido 5-aminolevulínico (ALA) a 20% ou creme de metil 5-aminolevulinato a 16% (MAL), no lábio (Fig. 2).

A área é ocluída (Figs. 3 e 4) por um tempo pré-estabelecido de 3 h, após o qual é aplicada irradiação com luz visível (geralmente vermelha ou azul), com posterior promoção de espécies reativas de oxigênio que, por sua vez, produzem destruição tecidual local (Barrado Solís et al. 2015; Choi et al. 2015).

A TFD com luz natural (DA-TFD) é uma modalidade nova na qual a ativação do fotossensibilizador tópico é induzida pela exposição à luz natural, sem necessidade de oclusão preliminar. Em dois estudos com 12 pacientes, o uso da DA-TFD mostrou benefícios, diminuindo o nível de dor (Levi et al. 2013; Fai et al. 2015).

Não existem dados específicos que expliquem exatamente o resultado cosmético do lábio tratado com terapia fotodinâmica. Em nossa experiência, observamos rejuvenescimento global do lábio com uma aparência mais jovem (Figs. 5 e 6), cor uniforme, transição do vermelhão mais bem demarcada, epitélio macio e mais fino e menos descamação.

TFD: Efeitos Colaterais e Seu Manejo

Dor e sensação de queimação durante a irradiação estão sempre presentes em diferentes níveis. Podem ocorrer edema, eritema, formação de bolhas, crostas hemorrágicas, coceira, erosões, parestesias, descamação e ressecamento leve. Essas reações desaparecem 5–14 dias após o tratamento, e o ar frio e seco auxilia no controle da dor (Sotiriou et al. 2010; Yazdani Abyaneh et al. 2015). Após a TFD, ocorre destruição seletiva do tecido não saudável, a resposta imunológica local aumenta, e o tratamento de curto prazo oferece as vantagens de eritema mínimo, risco reduzido de cicatrização e renovação do epitélio da pele (Alexiades-Armenakas 2007; Kodama et al. 2007; Sotiriou et al. 2008; Rossi et al. 2008; Castaño et al. 2009).

A TFD convencional para queilite actínica foi relatada em diversas publicações, com taxas de cura clínica e histológica variando entre 47% e 100%. Essa ampla variabilidade na eficácia pode ser parcialmente explicada por diferentes desenhos de estudo, incluindo diferenças nos desfechos biológicos, fontes de luz e períodos de acompanhamento (Levi et al. 2013; Kim et al. 2013). Apesar dos resultados clínicos observacionais, é importante ter em mente as taxas de recorrência histológica significativamente maiores (Sotiriou et al. 2010). A absorção inadequada do fotossensibilizador, devido à diluição pela saliva e à rápida regeneração do epitélio da mucosa em comparação com a pele, pode resultar em menor eficácia do tratamento. A TFD oferece uma opção de tratamento promissora, respaldada por excelente resultado cosmético pós-tratamento, sendo necessários mais estudos (Kim et al. 2013; Yazdani Abyaneh et al. 2015).

Experiência dos Autores

O autor sempre realiza biópsia labial antes de qualquer tratamento da queilite actínica. É possível tratar tanto uma lesão isolada quanto todo o lábio. Quando a terapia fotodinâmica é o tratamento de escolha, realiza-se curetagem cuidadosa de crostas e descamações do lábio; aplica-se uma camada de 1 mm de espessura de creme de metil 5-aminolevulinato a 20% em todo o lábio. Coloca-se um rolo de algodão na transição gengival e o lábio é coberto por um curativo oclusivo por 3 h. Após a remoção do creme, as lesões são irradiadas com 37 J/cm² de luz vermelha (635 nm). São realizadas duas sessões de tratamento com intervalo de uma semana.

Conclusão

A queilite actínica é uma condição premaligna crônica que afeta o lábio. As lesões não tratadas podem evoluir para carcinoma espinocelular, e as opções de tratamento incluem modalidades ablativas, cirúrgicas e tópicas. A terapia fotodinâmica é um tratamento focal e também direcionado a campo para a queilite actínica. O resultado cosmético e os resultados sugerem que a terapia fotodinâmica pode oferecer uma taxa de resposta comparável. A dor e o alto custo por vezes tornam o método inviável. No entanto, ainda é necessário aumentar a eficácia da TFD por meio da otimização dos parâmetros de tratamento.

Mensagens Principais

1. Assim como na ceratose actínica, a taxa exata de transição para carcinoma espinocelular é desconhecida; acredita-se que o risco relativo seja 2,5 vezes maior.
2. O tratamento da queilite actínica deve proporcionar alívio dos sintomas e melhorar a aparência cosmética, mas, mais importante, prevenir o desenvolvimento de CEC.
3. Como o lábio é um local cosmeticamente sensível, tratamentos como a TFD para queilite actínica devem considerar os resultados cosméticos.
4. A TFD é vantajosa porque apresenta efeitos adversos cosméticos transitórios, de leves a moderados, e minimiza o desconforto do paciente.

Referências Cruzadas

• Terapia Fotodinâmica com Luz Natural e Sua Relação com a Pele Fotodanificada
• Terapia Fotodinâmica para Pele Fotodanificada
• Liberação Transepidérmica de Fármacos e Terapia Fotodinâmica

Referências