Microagulhamento para Liberação Transepidérmica de Fármacos em Estrias

Gabriela Casabona e Paula Barreto Marchese Clinica Vida – Centro de Cirurgia Cosmética, a Laser e Mohs, Rua Dr Veiga Filho 350, 01229-000 São Paulo, Brasil

Resumo

Estrias (SMs, na sigla em inglês) são uma condição de pele comum e bem reconhecida que raramente causa problemas médicos significativos, mas frequentemente é uma fonte importante de angústia para as pessoas afetadas. As origens das estrias são pouco compreendidas, e diversas modalidades de tratamento (Elsaie et al. 2009) estão disponíveis para o seu tratamento, mas nenhuma delas é consistentemente eficaz, e não existe uma terapia única considerada consenso para esse problema. Múltiplas sessões de tratamentos como peelings químicos, microdermoabrasão, técnicas a laser não ablativas e ablativas, além de dispositivos de luz e radiofrequência, são realizadas para melhorar a aparência das estrias. O microagulhamento associado à liberação transepidérmica de fármacos é uma nova modalidade de tratamento para estrias. Baseia-se no estímulo à produção de colágeno e no aumento da penetração de certas substâncias ativas através da pele, com a qual é possível alcançar resultados satisfatórios.

Palavras-chave  MicroagulhamentoLiberação transdérmica de fármacosLiberação transepidérmica de fármacosEstriasColágeno

Introdução

Estrias (SMs) são um distúrbio cutâneo indesejado que causa problemas cosméticos significativos com um impacto psicológico evidente. Ocorre perda da distribuição aleatória normal de colágeno até o nível da derme média ou mais profundamente (Singh e Kumar 2005). Não existe até o momento uma modalidade de tratamento única que seja consistentemente eficaz com efeitos adversos mínimos. Existem diversas modalidades de tratamento, como creme tópico de tretinoína a 0,1%, ácido glicólico tópico a 20%, microdermoabrasão, lasers e dispositivos de luz e radiofrequência.

A terapia com microagulhamento é uma adição recente às técnicas de tratamento para estrias. É um procedimento de consultório simples, barato e com pouco tempo de recuperação, que permite o estímulo do colágeno e a liberação transepidérmica de fármacos (TDD, na sigla em inglês). O objetivo da indução percutânea de colágeno é estimular a produção de colágeno por meio da cascata química que ocorre após qualquer trauma. Aproximadamente 5 dias após a lesão na pele, forma-se uma matriz de fibronectina com um alinhamento dos fibroblastos que determina a deposição de colágeno (Widgerow 2012). O tratamento com agulhamento cutâneo deve ser capaz de promover a remoção do colágeno antigo danificado e induzir maior crescimento de colágeno abaixo da epiderme. Os dispositivos de microagulhamento possuem agulhas de tamanho micrométrico que podem perfurar a pele de forma minimamente invasiva e com baixa dor (Kaushik et al. 2001), criando assim vias de transporte aquosas dentro da pele denominadas microcanais. Muitas substâncias ativas podem ser liberadas na pele por meio do microagulhamento. Neste capítulo, focaremos na liberação de três componentes eficazes no tratamento de estrias: vitamina A, vitamina C e plasma rico em plaquetas (PRP). O desenvolvimento do microagulhamento associado à liberação de fármacos parece ser uma boa opção no tratamento de estrias. Combinados, eles são capazes de alterar efetivamente a organização do colágeno, transformando a pele com estrias em uma pele mais saudável.

Estrias

Estrias (SMs) são um distúrbio cutâneo indesejado que causa problemas cosméticos significativos com um impacto psicológico evidente. Ocorrem principalmente na adolescência, na gravidez e na obesidade (Satish 2009).

As causas das estrias não são claras, e diversas teorias foram propostas: infecção que leva à liberação de estriatoxina, que danifica os tecidos por meio de um mecanismo microbiano-tóxico; o efeito mecânico do estiramento, que se acredita levar à ruptura da estrutura do tecido conjuntivo (por exemplo, gravidez, obesidade, levantamento de peso); crescimento normal, como observado na adolescência e no surto puberal, que leva ao aumento do tamanho de regiões corporais específicas; aumento dos níveis de hormônio adrenocorticotrófico e cortisol, que se acredita promoverem a atividade dos fibroblastos, levando ao aumento do catabolismo de proteínas e, consequentemente, a alterações nas fibras de colágeno e elastina (síndrome de Cushing, terapia com esteroides locais ou sistêmicos); e fatores genéticos (a ausência de estrias na gravidez em pessoas com síndrome de Ehlers-Danlos e sua presença como um dos critérios diagnósticos menores para a síndrome de Marfan sugerem um elemento genético importante).

As estrias podem ser divididas em estrias rubras (Fig. 1a) e estrias albas (Fig. 1b). São formas distintas e evolutivamente ligadas de estrias, e sua distinção tem implicações terapêuticas. A cor das estrias está relacionada ao estágio de evolução e às influências mecanobiológicas dos melanócitos.

A estria rubra é uma estria eritematosa; à medida que amadurece, torna-se branca e, finalmente, mais atrófica; é uma cicatriz dérmica atrófica com atrofia epidérmica sobrejacente. Inicialmente, as estrias aparecem como áreas achatadas de pele afinada com uma tonalidade rosa-avermelhada que pode causar prurido. Geralmente aumentam de comprimento e largura e adquirem uma aparência avermelhada-arroxeada mais escura ao longo do tempo. A aparência branca e deprimida típica das estrias mais antigas se desenvolve com o tempo ao longo do eixo longo, alinhada paralelamente às linhas normais de tensão da pele.

Histologicamente, as estrias apresentam uma epiderme atrófica e afinada, com achatamento das cristas rete. Ocorre perda da distribuição aleatória normal de colágeno até o nível da derme média ou mais profundamente. As colorações para elastina revelam fibras de elastina escassas ou ausentes e fibrilina reduzida na derme papilar e reticular nas áreas afetadas; as fibras de elastina presentes parecem emaranhadas e desfiadas. Pessoas com predisposição a desenvolver estrias podem ter uma deficiência subjacente de fibrilina 54. Essa aparência histológica provavelmente resulta da degranulação de mastócitos e ativação de macrófagos (McDaniel 2002), com consequente destruição tanto das fibras de colágeno quanto de elastina (Budamakuntla 2013).

Não existe até o momento uma abordagem universal para avaliar a gravidade das estrias, nem uma modalidade de tratamento consistentemente eficaz com efeitos adversos mínimos. As diversas modalidades de tratamento são descritas abaixo.

Tratamentos Tópicos

• Acredita-se que o creme de tretinoína a 0,1% atue por sua afinidade com os fibroblastos e pela indução da síntese de colágeno (Bernard 2002). Tem eficácia máxima em estrias rubras e respostas pobres e imprevisíveis em estrias albas. Parece diminuir o comprimento e a largura médios das estrias após meses de uso diário. Estudos demonstraram que a melhora na aparência clínica das estrias após o tratamento com ácido retinóico está correlacionada com a nova produção de fibrilina (Fisher 1995).
• Cremes e loções que contêm ativos como extrato de Centella asiatica, vitamina E, vitamina A, hidrolisados de colágeno-elastina, pantenol e mentol são amplamente utilizados, principalmente por mulheres durante a gravidez. Os dados científicos disponíveis não são suficientes para concluir que esses cremes são eficazes, e estudos maiores são necessários para determinar a eficácia e a segurança de tais produtos. Não há evidências estatisticamente significativas que apoiem seu uso na prevenção de estrias.
• O ácido glicólico (AG) tópico a 20%, puro ou misturado a outras substâncias como tretinoína a 0,05% ou ácido L-ascórbico a 10%, melhora a aparência das estrias albas, mas o mecanismo de ação preciso do AG ainda é desconhecido. Relata-se que o AG estimula a produção de colágeno pelos fibroblastos e aumenta sua proliferação, mas mais investigações e estudos são necessários para comprovar essa teoria.

Lasers e Dispositivos de Luz

Luz intensa pulsada (515–1.200 nm), laser de corante pulsado bombeado por lâmpada de flash de 585 nm (PDL), laser excimer de cloreto de xenônio de 308 nm, laser de brometo de cobre de 577 nm, laser diodo de 1.450 nm, laser Nd:YAG de 1.064 nm, laser de dióxido de carbono (CO₂), laser de fibra dopado com érbio fracionado de 1.550 nm e fototermólise fracionada são alguns exemplos de tecnologias que podem ser utilizadas no tratamento de estrias (Alster e Handrick 2000, 2005). Antes de selecionar um dispositivo, é necessário analisar corretamente as estrias e o tipo de pele de Fitzpatrick do paciente para diminuir o risco de lesões e alterações pigmentares.

Dispositivos de Radiofrequência

Os efeitos do aquecimento dérmico são bem reconhecidos e incluem efeitos imediatos na estrutura do colágeno, com estimulação dos fibroblastos dérmicos induzindo a síntese de novas fibras de colágeno (neocolagênese) e fibras elásticas (neoelastogênese) (Al-Himdani et al. 2014; Gold 2015), melhorando a aparência e os achados histológicos nas estrias (Suh et al. 2007).

Microdermoabrasão

A microdermoabrasão é uma técnica de recapeamento da pele que utiliza óxido de alumínio. Foi relatado que aumenta o colágeno tipo I. Essa técnica pode ser utilizada em combinação com plasma rico em plaquetas (PRP) intradérmico; em um estudo, os pacientes foram tratados com uma combinação de PRP intradérmico e microdermoabrasão na mesma sessão. Houve melhora clínica significativa das estrias nos pacientes tratados com a combinação de PRP e microdermoabrasão quando comparados aos pacientes tratados apenas com microdermoabrasão. A combinação de PRP e microdermoabrasão na mesma sessão apresentou melhores resultados em curto prazo (Ibrahim et al. 2015).

Terapia com Microagulhamento

A terapia com microagulhamento é uma adição recente às técnicas de tratamento para estrias. É um procedimento de consultório simples, barato e com pouco tempo de recuperação, que permite o estímulo do colágeno e a liberação transepidérmica de fármacos (TDD). Substâncias como vitamina A (palmitato de retinila e acetato de retinila), vitamina C e plasma rico em plaquetas (PRP) podem ser utilizadas para a TDD. Neste capítulo, descrevemos o uso da técnica de microagulhamento como forma de estimular o colágeno e facilitar a liberação de ingredientes ativos na pele afetada por estrias.

Microagulhamento

História

Em 1995, Orentreich descreveu a estimulação percutânea de colágeno com agulhamento dérmico para cicatrizes. Então, em 1997, Camirand e Doucet descreveram a dermoabrasão por agulhas utilizando uma “pistola de tatuagem” para tratar cicatrizes. Apenas em 2006 um médico da África do Sul, Dr. Desmond Fernandes, desenvolveu a terapia de indução percutânea de colágeno com o dermaroller (Dermaroller®) (Henry et al. 1998) (Fig. 2). Em 2010, um novo dispositivo eletrônico em formato de caneta (Dermapen®) (Fig. 3) foi desenvolvido na Austrália para um procedimento mais custo-efetivo. Com a caneta, é possível escolher diferentes comprimentos de agulha e velocidades de vibração, proporcionando não apenas o microagulhamento, mas também um certo nível de dermoabrasão, dependendo da técnica utilizada.

Desde então, o uso de dispositivos de microagulhamento tem crescido juntamente com o número de indicações. A adição da liberação transepidérmica de fármacos à técnica de microagulhamento a tornou ainda mais interessante para o tratamento de certas condições, como estrias e melasma.

Os Dispositivos

Desde 2006, quando o primeiro dermaroller foi utilizado pelo Dr. Fernandes, o dispositivo passou por inúmeras alterações para se tornar mais ergonômico e resistente. O dermaroller padrão utilizado para cicatrizes de acne é um rolo em formato de tambor cravejado com 192 microagulhas finas em 8 fileiras, com 0,5 a 1,5 mm de comprimento e 0,1 mm de diâmetro. As microagulhas são produzidas por técnicas de corrosão iônica reativa em silício ou aço inoxidável de grau médico. O instrumento é esterilizado por irradiação gama. Atualmente estão disponíveis versões mais finas e maiores, e o comprimento da agulha pode chegar a até 2,5 mm.

Como o rolo é descartável, se mais de um comprimento de agulha for indicado, o médico terá que utilizar mais de um rolo, o que não é custo-efetivo para o paciente. Por exemplo, para tratar uma paciente abaixo dos olhos e uma cicatriz na região malar, seriam necessários comprimentos de agulha de 1,0 mm e de 1,5 a 2,0 mm.

Outros dispositivos de microagulhamento eletrônicos em formato de caneta foram desenvolvidos com agulhas descartáveis. O comprimento e a velocidade de vibração da agulha exposta, em movimento de entrada e saída, podem ser controlados. Com esses dispositivos, não só é possível criar microtúneis, como também alcançar um certo nível de dermoabrasão da epiderme, se esse for o objetivo.

Mecanismos de Ação

Os dispositivos de microagulhas criam microtúneis que variam de 0,5 a 2,5 mm de profundidade (Cho 2010). O objetivo da indução percutânea de colágeno é estimular a produção de colágeno por meio da cascata química que ocorre após qualquer trauma. Existem três fases no processo de cicatrização de feridas do corpo (Tejero-Trujeque 2001), que se sucedem de forma previsível. Isso foi bem descrito em The Biology of the Skin de Falabella e Falanga (Falabella et al. 2000). Plaquetas e, eventualmente, neutrófilos liberam fatores de crescimento como fator de crescimento do tecido conjuntivo, TGF-β1, TGF-β3, fator de crescimento derivado de plaquetas, proteína ativadora de tecido conjuntivo III e outros que atuam em conjunto para aumentar a produção da matriz intercelular (Lynch 1989; Tran 2004; Faler 2006) (Fig. 4). Só então os monócitos também produzem fatores de crescimento para aumentar a produção de colágeno III, elastina, glicosaminoglicanos e assim por diante (Johnstone 2005).

Aproximadamente 5 dias após a lesão na pele, forma-se uma matriz de fibronectina com alinhamento dos fibroblastos que determina a deposição de colágeno. Eventualmente, o colágeno III é convertido em colágeno I, que permanece por 5 a 7 anos. Devido a essa conversão, o colágeno se retrai naturalmente ao longo de alguns meses (Martin 2005).

Normalmente, nas condições habituais de cicatrização de feridas, forma-se tecido cicatricial com regeneração mínima do tecido normal (Fenske 1986). A indução percutânea de colágeno causa maior retração da pele flácida e suavização de cicatrizes e rugas várias semanas ou até meses após a lesão (Fernandes 2002). Além disso, a indução percutânea de colágeno demonstrou ser muito eficaz na minimização de cicatrizes de acne e queimaduras, ao promover a substituição do colágeno cicatricial por colágeno normal e a redução de cicatrizes deprimidas e contraídas (Ruszczak 2003).

O tratamento com agulhamento cutâneo deve ser capaz de promover a remoção do colágeno antigo danificado e induzir maior crescimento de colágeno abaixo da epiderme. Perfurar a pele várias vezes em cicatrizes de acne aumenta a quantidade de deposição de colágeno e elastina. Assim, foi hipotetizado que o agulhamento cutâneo também seria útil em estrias, porque estas parecem ser cicatrizes dérmicas com atrofia epidérmica (Majid 2009).

Microagulhamento e Estrias

Um estudo realizado na Coreia do Sul em 2012 recrutou 16 voluntários com estrias, que receberam três tratamentos com um dispositivo de microagulhamento em intervalos de 4 semanas. A resposta clínica ao tratamento foi avaliada por comparação de fotografias clínicas pré e pós-tratamento, biópsias de pele e escores de satisfação dos pacientes. As características histopatológicas gerais dos espécimes lesionais coletados antes do tratamento mostravam afinamento epidérmico com feixes finos de colágeno dérmico dispostos em linhas retas. Após o tratamento, a epiderme estava espessada, e as quantidades de colágeno dérmico e fibras elásticas estavam aumentadas (McCrudden et al. 2015). Esse estudo comprovou que o microagulhamento pode ser utilizado de forma eficaz e segura para o tratamento de estrias.

Além dessa técnica, a liberação transepidérmica de fármacos pode ser associada para aumentar a produção de colágeno.

Microagulhamento e Liberação Transepidérmica de Fármacos

A dispersão e a eficácia de ingredientes ativos na pele sem perfuração prévia são severamente limitadas pela incapacidade da grande maioria dos fármacos de atravessar a pele em taxas terapêuticas, devido à grande barreira imposta pela camada externa da pele, o estrato córneo (Menon et al. 2012).

Em 2004, Prausnitz (Prausnitz 2004) descreveu o uso de microagulhas para liberação transdérmica de fármacos. A principal motivação para as microagulhas é que elas podem fornecer um meio minimamente invasivo de transportar moléculas para dentro da pele (Oh et al. 2015).

Assim como os lasers, a técnica de microagulhamento começou a ser utilizada como forma de atravessar o estrato córneo para liberar ingredientes ativos na pele de maneira mais eficiente (Brauer et al. 2014).

O estrato córneo (EC), a camada mais externa da pele, é uma barreira que impede o transporte molecular através da pele. Agentes terapêuticos como peptídeos, proteínas e oligonucleotídeos têm dificuldade de alcançar as camadas mais profundas da pele por métodos convencionais ou liberação tópica (Petchsangsai et al. 2014).

A técnica de microagulhamento utiliza agulhas de tamanho micrométrico que podem perfurar a pele de forma minimamente invasiva e com baixa dor, criando assim vias de transporte aquosas dentro da pele denominadas microcanais (Park et al. 2012).

Além disso, esses microcanais não apresentam limitação em relação ao tamanho das moléculas que podem passar por seus túneis (Kumar e Banga 2012). Embora os microcanais tenham tamanho na faixa micrométrica, as macromoléculas liberadas têm tipicamente tamanho em nanômetros.

A única dúvida que permanece é se, após o microagulhamento, sangue e fibrina invadirão os microcanais, criando uma nova barreira para essa penetração (Milewski et al. 2010). Consequentemente, como mostram as biópsias apresentadas na Fig. 5, recomendamos a realização de uma técnica inversa, na qual o fármaco é aplicado antes da técnica de microagulhamento e antes de cada etapa, para garantir uma liberação mais eficiente do ingrediente ativo.

No passado, as microinjeções locais, denominadas mesoterapia, foram introduzidas na França por Pistor (Pistor 1979). A mesoterapia é uma técnica amplamente utilizada na medicina. Essa técnica consiste em microinjeções intradérmicas ou subcutâneas de 0,05 a 0,1 mL de misturas de fármacos altamente diluídas, ou de um único fármaco, em partes do corpo afetadas por problemas médicos ou estéticos. No entanto, estudos recentes mostram que a liberação de fármacos por microagulhamento é mais eficaz que a mesoterapia, porque não só permite a penetração de ingredientes ativos na pele como também induz a cascata química que ocorre após o trauma, que estimula a produção de colágeno.

Muitas substâncias ativas podem ser liberadas na pele por microagulhamento. Dependendo da doença a ser tratada, diversas substâncias podem ser escolhidas, por exemplo esteroides (acetonida de triancinolona) para cicatrizes hipertróficas e alopecia areata, ácido tranexâmico para melasma, minoxidil para alopecia androgênica e ácido aminolevulínico para ceratose actínica.

Neste capítulo, focamos na liberação de três componentes eficazes no tratamento de estrias: vitamina A, vitamina C e plasma rico em plaquetas (PRP).

Vitamina A

A possibilidade de utilizar vitaminas A e C para indução percutânea de colágeno foi descrita por Aust em 2008. A vitamina A, um ácido retinóico, é uma vitamina essencial também considerada um hormônio para a pele. Exerce sua influência em diversos genes que controlam a proliferação e a diferenciação de todas as principais células da epiderme e da derme (Rosdahl 1997). A indução percutânea de colágeno e a vitamina A ativam os fibroblastos para produzir colágeno e, consequentemente, aumentam a necessidade de vitamina C. A vitamina A pode controlar a liberação de TGF-β3 em preferência ao TGF-β1 e TGF-β2, porque em geral o ácido retinóico parece favorecer o desenvolvimento de uma rede de colágeno com padrão de rede regenerativa, em vez da deposição paralela de colágeno cicatricial encontrada na cicatrização (Oliveira et al. 2016).

O palmitato de retinila (PR) é um éster do retinol e é a principal forma de vitamina A encontrada na epiderme. Tem alto peso molecular e formulação estável. Para ser ativo, o PR precisa ser convertido enzimaticamente na pele em retinol por clivagem da ligação éster e depois convertido em tretinoína por processos oxidativos. Foi estabelecido que a administração tópica de PR por 14 dias em ratos resultou em aumento de proteínas e colágeno e espessamento epidérmico (Ro et al. 2015).

Ácido Ascórbico (Vitamina C)

O ácido ascórbico (AA), ou vitamina C, também é essencial para a produção de colágeno normal. A indução percutânea de colágeno e a vitamina A estimulam os fibroblastos a produzir colágeno e, consequentemente, aumentam a necessidade de vitamina C. Tanto as vitaminas A quanto C tópicas maximizam a liberação inicial de fatores de crescimento e estimulam a produção de colágeno (Palma 2006).

Além de seu papel como antioxidante potente, também foi demonstrado que o AA funciona como cofator essencial para as enzimas lisil hidroxilase e prolil hidroxilase, ambas necessárias para o processamento pós-traducional dos colágenos tipos I e III (Nusgens 2001).

O AA estimula a produção de colágeno na derme e pode causar um aumento acentuado na proliferação de fibroblastos, podendo resultar em maior produção de colágeno; pode-se presumir que o AA também possui potencial para aumentar a produção de colágeno para redução da aparência das estrias. O AA ainda atua na síntese de colágeno ao nível da expressão gênica. Foi demonstrado que ele regula positivamente a síntese de colágeno e aumenta a síntese do inibidor de metaloproteinase-1, que diminui a degradação de colágeno induzida por raios UV.

Plasma Rico em Plaquetas (PRP)

O PRP é uma fonte de inúmeros fatores de crescimento que facilitam o reparo e a cicatrização. É um reservatório potencial de fatores de crescimento essenciais, incluindo fator de crescimento derivado de plaquetas, fator de crescimento endotelial vascular, fator de crescimento transformador beta 1 e fator de crescimento semelhante à insulina, que desempenham um papel importante na recuperação da pele (Sonker et al. 2015).

Foi constatado que ele acelera a regeneração endotelial, epitelial e epidérmica, estimula a angiogênese, aumenta a síntese de colágeno, promove a cicatrização de tecidos moles, diminui a formação de cicatrizes dérmicas, melhora a resposta hemostática à lesão e reverte a inibição da cicatrização de feridas causada por glicocorticoides.

Existem diferentes protocolos de preparo para obter o PRP, e os médicos devem selecionar os preparos adequados de PRP após considerar suas características biomoleculares e as indicações do paciente.

Um estudo comparativo de face dividida publicado em 2014, que comparou microagulhamento com PRP versus microagulhamento com vitamina C no tratamento de cicatrizes atróficas pós-acne, revelou melhores resultados com microagulhamento e PRP. Trinta pacientes com cicatrizes faciais atróficas pós-acne foram submetidos a quatro sessões de microagulhamento com PRP em um lado da face e microagulhamento com vitamina C no outro lado, com intervalo de 1 mês. Os resultados gerais foram melhores com microagulhamento e PRP (Chawla 2014).

O PRP associado ao microagulhamento intensifica a cascata natural de cicatrização de feridas devido à alta concentração dos próprios fatores de crescimento do paciente. Atua sinergicamente com os fatores de crescimento induzidos pelo agulhamento cutâneo para aumentar a resposta de cicatrização de feridas. Como as estrias são cicatrizes atróficas, podemos hipotetizar que o microagulhamento e o PRP teriam bons resultados para elas.

Usos e Doses

É muito importante garantir que as substâncias a serem aplicadas na superfície da pele antes do microagulhamento sejam substâncias que possam ser utilizadas por via intradérmica ou intravenosa. Para o tratamento de estrias, indicamos o uso de:

• Ampolas de vitamina C a 15–20% (ácido L-ascórbico 0,15 g/mL ou ácido L-ascórbico 0,2 g/mL).
• Ampolas de palmitato de retinila (um éster do retinol) para administração intravenosa podem ser aplicadas topicamente com segurança.
• Ampolas MTS®: combinação de tripéptido-28 palmitoíla a 3% e fatores de crescimento a 10%.
• Preparos de PRP (seguir protocolos adequados).

Procedimento

Durante o tratamento, as agulhas perfuram o estrato córneo e criam microdutos (orifícios) sem danificar a epiderme. Foi demonstrado que passar um dermaroller (192 agulhas, 200 mm de comprimento e 70 mm de diâmetro) sobre uma área 15 vezes resultará em aproximadamente 250 orifícios/cm².

O microagulhamento é um método de liberação de fármacos com dor leve. Como a barreira do estrato córneo da pele não possui nervos, a anatomia da pele oferece a oportunidade de perfurar o estrato córneo com agulhas sem estimular nervos. No entanto, as microagulhas são inseridas apenas com profundidade suficiente para alcançar a derme superficial, o que não é muito doloroso, provavelmente porque seu tamanho reduzido diminui a chance de encontrar um nervo ou de estimulá-lo a produzir uma sensação dolorosa forte (Figs. 6a, b e 7a, b).

1. Tirar fotografias da área a ser tratada com fundo, posição e iluminação consistentes; elas serão comparadas com as imagens pós-tratamento.
2. Anestesiar aplicando uma camada espessa de creme anestésico tópico por cerca de 60 minutos. Removê-lo completamente antes de iniciar o procedimento para evitar intoxicação por anestésico tópico.
3. Limpar a área com clorexidina alcoólica.
4. Escolher um dispositivo: rolo ou caneta.
5. Escolher a profundidade da agulha e a velocidade da caneta (vibrações mais rápidas levam a menor abrasão).
6. Escolher o ingrediente ativo a ser utilizado (o uso de produtos injetáveis estéreis é importante para evitar o risco de infecção e também diminuir o risco de dermatite de contato).
7. Aplicar uma camada fina do líquido com um pincel descartável.
8. Passar o dispositivo e repetir o processo sucessivamente. Fazer pelo menos 20 passagens com o rolo sobre a mesma área em diferentes direções, e com a caneta passar pelo menos dez vezes em cada área fazendo movimentos circulares.
9. Limpar apenas o excesso de líquido e sangue (deixar uma camada fina de sangue por pelo menos 4 horas para funcionar como um curativo natural de PRP que auxilia na cicatrização).
10. Cobrir a pele com um ingrediente ativo estéril em um veículo oleoso, como glicosaminoglicanos (Antiage Flash® Mesoestetic), para evitar a perda de água através da pele.
11. Cobrir com um campo plástico fino.
12. Orientar o paciente a seguir medidas rigorosas de fotoproteção. Agendar as sessões com intervalos de 4 semanas.

Outras Indicações

• Alopecia androgênica
• Alopecia areata
• Cicatrizes de acne
• Cicatrizes hipertróficas
• Melasma
• Regeneração da pele
• Preparo da pele antes do enxerto de gordura

Contraindicações

• Histórico de dermatite de contato, especialmente a metais e aos ingredientes ativos que serão utilizados
• Urticária crônica
• Imunossupressão
• Diabetes
• Rosácea ou acne pustulosa ou nodular
• Uso de medicamentos anticoagulantes
• Gravidez
• Nevos (sempre verificar os nevos antes de tratar a área e evitar a realização de microagulhamento sobre eles)
• Queloides
• Infecção de pele
• Psoríase (fenômeno de Koebner)

Vantagens

• Não ablativo.
• O processo de cicatrização é rápido (1 a 5 dias, dependendo do comprimento da agulha e do número de passagens) e tem menor chance de complicações em comparação com as técnicas ablativas.
• Os efeitos imediatos são uma pele mais espessa e resistente.
• Pode ser utilizado em todos os tipos de pele, inclusive fora da face.
• Baixo custo em comparação aos lasers.

Desvantagens

• Requer treinamento.
• Se for utilizada uma densidade ou cobertura muito alta, o tempo de cicatrização e o eritema podem durar mais.
• Não promove retração imediata das fibras de colágeno.
• Requer mais de uma sessão para alcançar bons resultados.

Efeitos Colaterais e Seu Manejo

O tratamento com microagulhamento é bem tolerado. Os efeitos colaterais menores relatados são dor leve na área tratada, eritema, sangramento pontual e prurido por 2 ou 3 dias após o procedimento, que desaparecem sem tratamento específico. Cremes hidratantes podem ser aplicados para manter a área hidratada, o que diminui o desconforto.

A infecção na área tratada é muito improvável. Como os micro-orifícios fecham quase imediatamente, as infecções pós-operatórias são raras. Se ocorrerem, antibióticos orais ou tópicos podem ser utilizados para o tratamento.

Dermatite de contato irritativa ou alérgica pode ocorrer dependendo das características da substância aplicada na superfície da pele e das características imunológicas do paciente. Antihistamínicos orais e esteroides tópicos podem ser utilizados se necessário (Soltani-Arabshahi et al. 2014).

A hiperpigmentação é incomum, mas se ocorrer, uma fórmula de Kligman tópica pode ser aplicada. Para eritema duradouro, podem ser utilizados laser YAG micropulsado, laser de corante pulsado (PDL) e dispositivos de luz intensa pulsada (IPL). O surgimento de pápulas e pústulas na área tratada deve ser tratado com os antibióticos tópicos ou orais utilizados no tratamento de acne e rosácea.

Um estudo de relato de caso publicado em 2014 relata três pacientes que desenvolveram reação granulomatosa alérgica facial e hipersensibilidade sistêmica após terapia de liberação de fármacos por microagulhamento. As microagulhas são um meio poderoso de liberação transdérmica de fármacos. Assim, apenas produtos químicos aprovados para injeção intradérmica são seguros para utilização em conjunto com o microagulhamento. A aplicação de diversos produtos tópicos não aprovados antes de um procedimento de microagulhamento pode introduzir partículas imunogênicas na derme e potencializar reações de hipersensibilidade locais ou sistêmicas (Lima et al. 2013). Para reação granulomatosa alérgica facial e hipersensibilidade sistêmica, esteroides orais e minociclina podem ser utilizados, mas o tratamento nem sempre é eficaz.

Microagulhamento e Liberação de Vitamina C Associados a Preenchedores de Hidroxiapatita de Cálcio: Um Estudo Retrospectivo Piloto para Estrias

A hidroxiapatita de cálcio (CaHA) é uma substância branca composta por microesferas (45 μm) de CaHA em um gel de carboximetilcelulose; é um preenchedor e bioestimulador porque se espera que induza a neocolagênese durante os primeiros 6 meses após a injeção. A CaHA pode ser utilizada tanto nas camadas subcutâneas para dar volume a uma região quanto na derme para corrigir a atrofia dérmica. É desenvolvida para ser aplicada em planos mais profundos, como o subcutâneo, e quando injetada mais superficialmente pode dar uma aparência amarelada. A injeção de CaHA em estrias em todas as profundidades tem o objetivo de melhorar a atrofia (Casabona e Michalany 2014) por meio do estímulo à produção de colágeno endógeno, e também de conferir uma aparência amarelada às estrias, promovendo uma aparência mais natural que combina com a cor da pele normal (Berlin et al. 2008; Pavicic 2015).

Experiência dos Autores

Um estudo retrospectivo realizado em um consultório particular em São Paulo, Brasil (em processo de publicação), durante um período de 3 anos (janeiro de 2012 a julho de 2015), recrutou 35 pacientes com estrias em diferentes regiões do corpo (glúteos, coxas, joelhos, abdômen e seios) e avaliou a eficácia de um novo tratamento combinado para estrias; a injeção dérmica de hidroxiapatita de cálcio e o microagulhamento com liberação de vitamina C foram combinados para melhorar a aparência das estrias.

Entre os 35 pacientes, havia um homem (2,85%) e 34 mulheres (97,14%). Vinte e cinco (71,42%) tinham estrias vermelhas e dez (28,57%) tinham estrias brancas. As idades variavam entre 21 e 34 anos, e eles foram submetidos ao mesmo tratamento para estrias (Tabela 1).

Os pacientes tiveram suas estrias avaliadas por um médico observador, e os escores foram atribuídos de acordo com uma escala visual analógica, a Escala de Cicatrizes de Manchester (Tabela 2). Essa avaliação foi realizada no início e após o término das sessões de tratamento. Ambos os escores foram comparados para identificar se houve melhora na aparência das estrias.

Os pacientes foram submetidos a quatro sessões de tratamento com intervalo de 4 semanas entre elas. A primeira sessão incluiu injeção dérmica de hidroxiapatita de cálcio (Radiesse®) seguida por microagulhamento (Dermapen®) e aplicação tópica de vitamina C a 20% nas áreas afetadas. As três sessões restantes incluíram microagulhamento com liberação de vitamina C, sem injeções dérmicas.

Todos os 35 pacientes apresentaram escores melhores de acordo com a avaliação da Escala de Cicatrizes de Manchester ao final do estudo. Trinta pacientes foram questionados sobre seu nível de satisfação com o tratamento: 8 pacientes (27%) estavam muito satisfeitos, 15 pacientes (50%) satisfeitos, 5 pacientes (17%) nem satisfeitos nem insatisfeitos, 2 pacientes (6%) insatisfeitos, e nenhum respondeu estar muito insatisfeito.

Os resultados são animadores. Com a injeção de hidroxiapatita de cálcio e o microagulhamento com vitamina C tópica, é possível estimular a produção de colágeno por três vias diferentes ao mesmo tempo. Essa técnica combinada pode ter melhores resultados do que os obtidos quando cada técnica é realizada isoladamente (Figs. 8a, b, 9a, b, 10a–f e 11a–d).

Conclusões

A melhora na aparência das estrias, em vez de sua remoção completa, é um objetivo clínico mais realista. O desaparecimento completo das estrias pode ser observado ocasionalmente; no entanto, essa ocorrência é incomum e não deve ser apresentada aos pacientes como um objetivo realista.

A utilização de uma combinação de tratamentos por um período prolongado de tempo pode melhorar a aparência das estrias. A menos que uma monoterapia revolucionária esteja disponível e melhore drasticamente os resultados do tratamento de estrias, o uso de tratamentos multimodais tende a aumentar consistentemente (Goldberg et al. 2005).

O desenvolvimento do microagulhamento associado à liberação de fármacos parece ser uma boa opção no tratamento de estrias. Combinados, eles são capazes de alterar efetivamente a organização do colágeno, transformando a pele com estrias em uma pele mais saudável.

Mensagens Principais

• As estrias são frequentemente uma fonte importante de angústia para as pessoas afetadas, e não existe uma terapia única considerada consenso para esse problema.
• O microagulhamento associado à liberação transepidérmica de fármacos é uma opção de tratamento com a qual é possível alcançar resultados satisfatórios.
• O agulhamento cutâneo promove a remoção do colágeno antigo danificado, induz maior crescimento de colágeno abaixo da epiderme e cria vias de transporte aquosas dentro da pele para liberação de fármacos.
• Vitamina A, vitamina C e plasma rico em plaquetas são substâncias que podem ser utilizadas para liberação de fármacos.
• O microagulhamento com liberação de fármacos é um procedimento de consultório custo-efetivo, bem tolerado, com poucos efeitos colaterais menores e curto tempo de recuperação, que pode ser utilizado com segurança no tratamento de estrias.
• A injeção de hidroxiapatita de cálcio nas estrias antes do microagulhamento com vitamina C tópica é uma técnica combinada inovadora que pode ter resultados ainda melhores.
• A melhora na aparência das estrias, em vez de sua remoção completa, é um objetivo mais realista.

Referências